Clinical factors of the collateral formation of unilateral atherosclerotic middle cerebral artery occlusion
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摘要:
目的 探究临床因素与生化指标对单侧大动脉粥样硬化型大脑中动脉闭塞(MCAO)侧枝形成的影响，为其治疗提供依据。 方法 选择2016年2月—2019年9月于苍南县人民医院神经内科住院治疗的单侧大动脉粥样硬化型MCAO患者198例作为研究对象，根据侧枝形成的情况将其分为侧枝良好组(GC组)和侧枝不良组(PC组)，比较2组患者的基线资料、用药资料以及生化检验等，采用多因素logistic回归分析影响单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧枝形成的相关因素。 结果 GC组48例，PC组150例。GC组高密度脂蛋白(HDL)水平为(1.21±0.14)mmol/L，高于PC组[(0.94±0.11)mmol/L, t=13.810，P＜0.05]；GC组低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(Hcy)和空腹血糖(FBG)水平分别为(2.41±0.85)mmol/L、(11.52±4.20)mmol/L、(5.45±1.84)mmol/L，PC组上述指标分别为(2.93±0.89)mmol/L、(13.71±4.06)mmol/L、(6.02±1.39)mmol/L，差异有统计学意义(t值分别为3.560、3.226、2.276，均P＜0.05)。GC组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于PC组(t=3.201，P＜0.05)，他汀类用药占比高于PC组(χ2=6.406，P＜0.05)。高血压、HDL、Hcy、NIHSS、他汀类药物是影响单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环形成的独立相关因素。 结论 使用他汀类药物、高HDL水平能够促进单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环的形成，高Hcy与NIHSS不利于侧枝良好建立。 Abstract:Objective To explore the effect of clinical factors and biochemical indexes on the formation of unilateral large-artery atherosclerotic middle cerebral artery occlusion (MCAO) collaterals and to provide basis for its treatment. Methods A total of 198 unilateral aortic atherosclerotic patients with MCAO who were hospitalised in the Department of Neurology at Cangnan People's hospital from February 2016 to September 2019 were selected as the research subjects. They were divided into the good collateral (GC) and poor collateral (PC) groups on the basis of the formation of collaterals. The baseline data, medication data and biochemical tests of the two groups were compared. Multivariate logistic regression analysis was used to analyse the independent factors that affected the formation of unilateral aortic MCAO collaterals. Results Forty-eight cases were included in the GC group, and 150 cases were included in the PC group. The high-density lipoprotein (HDL) level in the GC group was (1.21±0.14) mmol/L, which was higher than that in the PC group [(0.94±0.11) mmol/L, t=13.810, P < 0.05]; the low-density lipoprotein (LDL), homocysteine (Hcy) and fasting blood glucose levels in the GC group were (2.41±0.85) mmol/L, (11.52±4.20) mmol/L and (5.45±1.84) mmol/L, respectively, whereas those in the PC group were (2.93±0.89) mmol/L, (13.71±4.06) mmol/L and (6.02±1.39) mmol/L, respectively, and the difference was statistically significant (t=3.560, 3.226, 2.276, respectively, P < 0.05). The National Institutes of Health Stoke Scale (NIHSS) in the GC group was lower than that in the PC group (t=3.201, P < 0.05), and the proportion of statins was higher than that in the PC group (χ2=6.406, P < 0.05). Hypertension, HDL, Hcy, NIHSS and statins affected the formation of collateral circulation of unilateral large-artery atherosclerotic MCAO independently. Conclusion Statins and high HDL levels can promote the formation of unilateral aortic MCAO collateral circulation, but high Hcy level and high NIHSS are not conducive to good collateral establishment. -
Key words:
- Middle cerebral artery occlusion /
- Unilateral /
- Aortic sclerosis /
- Collateral /
- Statins
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大脑中动脉闭塞(middle cerebral artery occlusion，MCAO)是指主干闭塞引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和双眼向对侧注视障碍，一般是由于血栓导致，包括大动脉粥样硬化型MCAO与心源性栓塞型MCAO等，有研究显示心源性栓塞型预后优于大动脉粥样硬化型[1-2]。MCAO临床表现差异很大，而软脑膜侧支循环的建立是影响患者卒中梗死面积、临床严重程度以及长期预后的重要因素[3]。侧枝有助于缺血半暗带受损神经细胞的恢复，并且通过自身建立的循环促进微小栓子的清除[4]，因此为探究影响大动脉粥样硬化型MCAO侧枝形成的相关因素进行本研究，为MCAO的治疗和预后提供依据。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选择2016年2月—2019年9月于苍南县人民医院神经内科住院治疗的单侧大动脉粥样硬化型MCAO患者作为研究对象。纳入标准：(1)经过脑血管CT成像证实为单侧大脑中动脉近段(M1、M2)闭塞；(2)MCAO的病因为大动脉粥样硬化；(3)病程超过4周；(4)影像学检查可评价侧枝建立的程度。排除标准：(1)对比剂过敏者；(2)椎-基底动脉、颈动脉或双侧大脑中动脉闭塞；(3)多发性大动脉炎、心源性栓塞、Moyamoya病、动脉夹层等导致的MCAO；(4)大面积脑梗死或伴有出血倾向者。最终纳入198例患者，根据侧枝形成的情况将其分为侧枝良好组(GC组，48例)和侧枝不良好组(PC组，150例)。本研究为回顾性研究，已通过我院伦理委员会审核批准(编号201601037)，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，所有患者均签署研究知情同意书。
1.2 研究方法
收集患者的一般资料，包括年龄、性别、既往病史、烟酒接触史、血脂、血糖、美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分，以及药物使用情况。采用Aquiliion ONE 320排CT扫描仪(东芝公司，日本)检测CTA-CTP进行侧支循环建立程度评价，具体操作如下：电压80 kV, 电流112 mAs，扫描层厚0.5 mm，扫描矩阵512×512。选用碘海醇(规格100 mL: 30 g，通用电气药业有限公司，H20000591)作为对比剂，注射后延迟5 s进行25个期相的动态扫描[5]。
1.3 评价方法
选用4D-DSA软件进行标记，采用美国介入与治疗神经放射学学会和介入放射学血流分级系统进行侧支循环的评价。侧枝的建立分为0~4级，其中3~4级为侧枝良好组(GC组)，0~2级为侧枝不良组(PC组)。具体分级如下：0~1级表示无血流灌注缺血区域或缺血周边灌注缓慢，伴有持续的缺陷灌注；2级表示缺血周边血流灌注快速，伴有持续的缺陷灌注，部分血流灌注至缺血区域；3级表示完全的血流灌注至缺血区域，静脉晚期血流缓慢；4级表示通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域[6]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用频数(率)表示，组间比较采用χ2检验。将差异性检验P <0.1的变量纳入多因素logistic回归中分析与单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环形成的相关因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
患者平均年龄为(68.01±10.38)岁，高血压79例，使用他汀类药物69例。GC组48例，PC组150例，GC组年龄、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、入院NIHSS评分均低于PC组(均P＜0.05)，高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)水平高于PC组(P＜0.05)。2组高血压例数、他汀类药物使用例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。
表 1 单侧大动脉粥样硬化型MCAO患者临床资料比较(x±s)组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 糖尿病
(例)吸烟
(例)房颤
(例)冠心病
(例)高血压
(例)既往TIA
(例)HDL
(mmol/L)男性 女性 GC组 48 28 20 65.08±9.54 16 18 4 8 25 2 1.21±0.14 PC组 150 96 54 68.57±10.58 52 78 10 36 54 6 0.94±0.11 统计量 0.499a 2.035b 0.029a 3.061a 0.154a 1.131a 3.923a 0.003a 13.810b P值 0.480 0.043 0.866 0.080 0.690 0.287 0.048 0.959 ＜0.001 组别 例数 LDL
(mmol/L)TG
(mmol/L)CHOL
(mmol/L)Hcy
(mmol/L)FBG
(mmol/L)NIHSS
(分)他汀类药物
(例)GC组 48 2.41±0.85 1.68±0.85 4.59±1.14 11.52±4.20 5.45±1.84 8.48±3.58 24 PC组 150 2.93±0.89 1.75±0.88 4.62±1.20 13.71±4.06 6.02±1.39 10.56±4.02 45 统计量 3.560b 0.484b 0.153b 3.226b 2.276b 3.201b 6.406a P值 ＜0.001 0.629 0.819 0.001 0.024 0.002 0.011 注：a为χ2值，b为t值；TIA为短暂性脑缺血发作。 2.2 影响侧支循环良好的多因素分析
将年龄(“≥65岁”=1，“＜65岁”=0)、吸烟(是=1, 否=0)、高血压(是=1, 否=0)、HDL、LDL、Hcy、FBG、NIHSS、他汀类药物(是=1，否=0)纳入多因素logistic回归中，以侧枝是否良好(侧枝良好=1，侧枝不良=0)作为因变量，结果显示高血压、HDL、Hcy、NIHSS、他汀类药物是影响单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环形成的独立相关因素，见表 2。
表 2 影响侧支循环良好的多因素logistic回归分析变量 B SE Wald χ2 P值 OR值 95% CI 年龄 -0.053 0.852 -0.847 0.185 1.385 0.958~1.812 吸烟 -0.005 0.021 -0.001 0.698 0.768 0.315~1.221 高血压 0.957 0.174 8.705 0.027 1.480 1.124~1.836 HDL 1.999 0.328 20.482 0.001 4.921 1.118~8.724 LDL -0.018 0.017 -0.001 0.598 0.895 0.327~1.463 Hcy -0.938 0.216 -7.351 0.001 0.555 0.385~0.725 FBG -0.005 0.022 -0.002 0.195 0.965 0.859~1.071 NIHSS -1.205 0.315 -15.263 0.001 0.865 0.768~0.962 他汀类 1.598 0.214 6.745 0.005 1.862 1.298~2.426 3. 讨论
与心源性栓塞型MCAO相比，大动脉粥样硬化型MCAO患者NIHSS评分更低，梗死体积小，死亡率更低。当出现大脑中动脉明显狭窄或慢性闭塞后，位于大脑皮质表面不同供血区域的血管互相交通，生成侧支循环和血管网络[7]。大脑前动脉和大脑后动脉代偿形成侧支循环进行供血，促进梗死面积小、神经功能损伤轻的MCAO患者良好转归。
侧支循环的灌注情况与MCAO患者预后显著相关。MADELUNG C F等[8]研究发现，软脑膜侧支循环的状态可以预测MCAO患者一年神经功能结局、死亡率和出血性转化，侧支循环不佳的患者中，40.9%出现死亡或出血性转化，而侧支循环良好者仅为18.2%。因此，良好的软脑膜侧支循环能够减少预后不良事件。
本研究显示，高血压、HDL、Hcy、NIHSS、他汀类药物是影响单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环形成的独立相关因素。其中高血压、HDL、他汀类药物能够促进侧支循环良好建立，而Hcy、NIHSS与侧枝的建立呈负相关。高血压是促进MCAO发生的危险因素，但是在本研究发现高血压与侧枝形成呈正相关，其主要原因可能是因为血压升高促进体内内皮素(endothelin，ET)的分泌，而ET增高促进侧支循环的开放，在大鼠高血压卒中模型和冠状动脉闭塞模型中，ET均能够预测侧支循环形成的状态[9-10]。他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶发挥调制作用，促进LDL的代谢。WU B J等[11]在家兔后肢缺血模型中发现，HDL升高能够通过SR-B1与PI3K/Akt依赖途径促进缺血部位血管生成。虽然本研究并未显示LDL是侧支循环良好的危险因素，但是有研究认为，脑卒中早期高浓度LDL(超过77 mg/dL)与前循环MCAO引起的并发症以及侧支循环建立有关，因此降低LDL可以促进MCAO后侧支循环良好建立[12]。任国勇等[13]研究认为阿托伐他汀能够使心源性MCAO侧支循环的良好建立率提升5倍，主要通过促进一氧化氮合成和内皮祖细胞的增殖从而加强缺血诱导的新生血管形成。
高Hcy与NIHSS不利于侧枝良好建立。多项研究均表示NIHSS与脑卒中预后呈负相关，不利于缺血区域侧支循环的形成，ZHANG X等[14]分析入院基线NIHSS评分对心源型和大动脉粥样硬化型MCAO侧枝建立的独立价值发现，基线NIHSS评分对心源性MCAO侧枝建立的预测价值高于大动脉粥样硬化型。Hcy是脑卒中发生的独立危险因素，能够激活小胶质细胞并诱导炎症因子的表达，增加脑缺血再灌注后大脑皮层和海马齿状回区域的脑损伤和神经细胞毒性，不利于血管的新生和炎症的清除[15]。
在治疗上，除他汀类药物以外，我国学者研究还发现，中成药制剂疏血通注射液能够促进急性脑梗死患者体内肿瘤坏死因子α与白细胞介素6等炎性因子的下降，改善侧枝形成状态，对缺血梗死区域侧支循环重建具有重要意义[16]。同时丁苯酞、吸入性NO、奥扎格雷等对侧支循环的形成也存在积极作用。
综上所述，他汀类药物、高HDL水平能够促进单侧大动脉粥样硬化型MCAO侧支循环的形成，高Hcy与NIHSS不利于侧枝良好建立，因此对于大动脉粥样硬化型MCAO患者可以积极使用他汀类药物，改善炎症状态，促进预后正性转归。
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表 1 单侧大动脉粥样硬化型MCAO患者临床资料比较(x±s)
组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 糖尿病
(例)吸烟
(例)房颤
(例)冠心病
(例)高血压
(例)既往TIA
(例)HDL
(mmol/L)男性 女性 GC组 48 28 20 65.08±9.54 16 18 4 8 25 2 1.21±0.14 PC组 150 96 54 68.57±10.58 52 78 10 36 54 6 0.94±0.11 统计量 0.499a 2.035b 0.029a 3.061a 0.154a 1.131a 3.923a 0.003a 13.810b P值 0.480 0.043 0.866 0.080 0.690 0.287 0.048 0.959 ＜0.001 组别 例数 LDL
(mmol/L)TG
(mmol/L)CHOL
(mmol/L)Hcy
(mmol/L)FBG
(mmol/L)NIHSS
(分)他汀类药物
(例)GC组 48 2.41±0.85 1.68±0.85 4.59±1.14 11.52±4.20 5.45±1.84 8.48±3.58 24 PC组 150 2.93±0.89 1.75±0.88 4.62±1.20 13.71±4.06 6.02±1.39 10.56±4.02 45 统计量 3.560b 0.484b 0.153b 3.226b 2.276b 3.201b 6.406a P值 ＜0.001 0.629 0.819 0.001 0.024 0.002 0.011 注：a为χ2值，b为t值；TIA为短暂性脑缺血发作。 
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表 2 影响侧支循环良好的多因素logistic回归分析
变量 B SE Wald χ2 P值 OR值 95% CI 年龄 -0.053 0.852 -0.847 0.185 1.385 0.958~1.812 吸烟 -0.005 0.021 -0.001 0.698 0.768 0.315~1.221 高血压 0.957 0.174 8.705 0.027 1.480 1.124~1.836 HDL 1.999 0.328 20.482 0.001 4.921 1.118~8.724 LDL -0.018 0.017 -0.001 0.598 0.895 0.327~1.463 Hcy -0.938 0.216 -7.351 0.001 0.555 0.385~0.725 FBG -0.005 0.022 -0.002 0.195 0.965 0.859~1.071 NIHSS -1.205 0.315 -15.263 0.001 0.865 0.768~0.962 他汀类 1.598 0.214 6.745 0.005 1.862 1.298~2.426
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