唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，占全身先天性畸形的前5位，其患病率达1.82‰^[1]。唇腭裂患者由于其发音功能及外貌的异常等，较正常同龄人更易出现不同程度的心理问题^[2]。进入青春期后，随着自我概念的逐步完善，患儿更加关注自我形象^[3]，会因为认知偏差产生自卑、焦虑、保护性行为抑制等心理问题。随着唇腭裂序列治疗的不断发展，越来越多的同行认同并强调心理健康是唇腭裂治疗的最终目标。认知行为治疗是一种通过改变看法和不良认知，来改变原有行为，从而达到缓解不良情绪的心理治疗方法^[4]，已广泛应用在精神障碍和恶性肿瘤患者中^[5]。护士组织患者就某一主题进行团体互动游戏，通过游戏后患者自我表达感受及组织者的引导，有利于患者发现自己在信念、观点等方面存在的问题；有利于其人格的健康发展^[6]。渐进性肌肉放松训练是一种按顺序使机体肌肉放松的练习，可使患者放松愉快^[7]，已被证实能够减轻不良情绪、缓解躯体症状^[8]。目前将这3种方法联合用于青少年唇腭裂患者心理干预的报道较少。本研究采用这3种方法联合对青少年唇腭裂患者进行心理干预，探讨其对青少年唇腭裂患者应对方式、心理状况及自我接纳程度的干预效果。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

选取2019年3月—2020年3月在我院口腔颌面外科住院治疗的29例青少年唇腭裂患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄9~19岁；(2)精神及智力正常，能自主回答问题。排除标准：(1)患有唇腭裂外的其他急、慢性躯体疾病；(2)既往接受过心理干预。采用随机数字表法，将29例分为观察组17例，对照组12例。2组患者年龄、性别、学历、唇腭裂种类等资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表 1。本研究通过医院伦理委员会的审批，患者与监护人均知情同意。

表  1  2组唇腭裂患者一般资料及唇腭裂种类比较(例)

组别	例数	年龄(x±s，岁)	性别			学历				唇腭裂种类
			男性	女性		小学	初中	高中		唇裂	腭裂	唇腭裂
观察组	17	13.29±2.41	10	7		7	7	3		3	4	10
对照组	12	13.33±2.49	7	5		6	4	2		2	3	7
t值		0.042
P值		0.966	0.999a			0.885a				0.999a
注：a为采用Fisher精确检验。

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1.2   干预方法

1.2.1   对照组

对照组实施唇腭裂患者常规心理疏导。包括加强围手术期健康教育、介绍成功案例、鼓励患者，增加患者治疗信心。

1.2.2   观察组

观察组在常规护理的基础上接受心理干预，由本科室心理小组护士(2级或3级心理咨询师)实施。患者入院后由心理小组护士热情接待，主动关心帮助患者；通过尊重、积极关注、理解等技术与患者建立良好的护患关系，在此基础上进一步了解患者的基本情况，形成一种密切合作的气氛后实施心理干预，具体方法如下。

1.2.2.1   认知行为疗法

(1) 挖掘不合理认知。通过“如何看待自己患有唇腭裂？”这一问题，鼓励大家积极的自我审查，发掘到患者的不合逻辑的认知。如：“别人看不起我，什么事情都做不好”等表层错误观念；“我就是个失败的人”等深层错误观念。(2)针对表层错误观念：护士鼓励患者询问周围人对他的评价和他的想法是否一致；同时分配患者去做一些简单的事情，来验证一下是否如他所说什么事情都做不好。通过这种实际验证，患者的表层错误观念便不攻自破。(3)针对深层错误观念，护士运用语义分析技术使患者对自己做较客观的评价。如：我只是患有唇腭裂这种疾病而已。(4)实施行为矫正技术。患者由于患有唇腭裂而易引起泛化的负性情绪体验，以致对自己所有行为给予否定性的评价。①护士有意让患者回忆过去让自己感到骄傲的行为，当患者有愉悦情绪的时候，护士及时给予肯定和强化；②护士模拟一些简单的情景，如：在拥挤的公交车上，患者有一个舒适的座位，这时上来一位步履蹒跚的老人站在他身边，观察患者的行为。当他有任何积极的表现，护士立刻强化，然后让他说出此时的情绪体验。通过这种方法让患者体验积极的情绪，成功的行为。帮助患者掌握如何通过改变自己的行为来获得正性的情绪体验。

1.2.2.2   团体游戏

(1) 将患者组成内外2圈，每圈成员相对而站；听到指令后，伸出手指。伸1、2、3、4个手指分别代表“我不想和你做朋友”“我想和你做一般朋友”“我想对你有进一步的了解”“我很喜欢你，想和你成为好朋友”。(2)如果2个配对的成员伸的手指数量不一样，原地不动；如果同时伸2、3、4个手指，接下来分别向对方微笑着点点头、热情的握手并开怀一笑、热情拥抱。(3)内圈成员依次向右，直至完成外圈成员与内圈每个成员的配对。(4)游戏结束后，让每个成员分享心情和感受，护士鼓励患者积极参与讨论及自我探索。

1.2.2.3   渐进性肌肉放松训练

在柔美的舒缓音乐背景中，患者在护士指导语的带领下，做深而缓慢的腹式呼吸及全身至上而下的肌肉放松训练。每个部位的肌肉紧张保持10 s后，慢慢放松，重点体会放松的感觉。每个部位做2遍。最后是冥想。患者轻轻闭上眼睛，跟随着指导语，想象自己在海边、草原等轻松愉快的环境中，体会放松的感觉。20 min/次，1次/d，连续5 d。

1.3   评价指标

在对患者实施干预前用症状自评量表(symptom checklist-90，SCL-90)、慢性病儿童应对方式量表(coping with a disease，CODI)、自我接纳问卷(self-acceptance questionnaire，SAQ)进行测量。在干预结束后(术后)再次进行SCL-90、CODI、SAQ量表和问卷测量。SCL-90量表^[9]共90个项目，每个项目从1~5分依次表示无症状到症状严重。总分越高，表示症状越严重。CODI量表是德国PETERSEN C等^[10]研发的，由李杨翻译及形成中文版CODI量表^[11]。量表共28个条目，3个因子(积极应对、消极应对和中间状态)，每个条目采用1~5分5级评分制。SAQ问卷共16个条目，2个因子(自我接纳和自我评价)。其中第1、4、7、8、11、13、14、16条目为反向计分。量表总分及单因子分越高，表示自我接纳程度越高^[12]。

1.4   统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以x ±s表示，组间比较采用成组t检验，组内干预前后的比较采用配对t检验。计数资料以率表示，比较采用Fisher精确检验。检验水准α=0.05(双侧)。

2.   结果

2.1   SCL-90评分比较

干预前2组患者SCL-90评分比较差异无统计学意义。实施干预后，2组患者SCL-90评分均有所降低(均P < 0.05)，其中观察组降低较对照组更为显著，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

表  2  2组唇腭裂患者干预前后SCL-90评分比较(x ±s，分)

组别	例数	干预前	干预后	t值	P值
观察组	17	233.29±43.88	192.88±24.03	5.900	< 0.001
对照组	12	224.92±32.67	214.00±30.88	3.653	0.004
t值		0.560	-2.072
P值		0.580	0.048

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2.2   接纳自我评分比较

在实施心理干预后，观察组总分、单因子得分均高于对照组，差异有统计学意义(均P < 0.001)。2组患者自身比较：总分和自我评价因子得分在术后均有所提高，差异有统计学意义(均P < 0.05)；自我接纳因子得分在术后也均有所提高，其中对照组差异无统计学意义(P>0.05)，观察组差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。

表  3  2组唇腭裂患者干预前后接纳自我评分比较(x ±s，分)

组别	例数	总分			自我接纳因子			自我评价因子
		干预前	干预后		干预前	干预后		干预前	干预后
观察组	17	34.47±3.78	47.18±4.64a		17.76±1.92	23.76±2.22a		16.71±2.78	23.41±3.20a
对照组	12	34.00±2.34	36.08±3.18a		17.58±1.62	18.00±2.17		16.42±1.62	18.08±1.83a
t值		0.382	7.164		0.266	6.940		0.323	5.179
P值		0.705	< 0.001		0.792	< 0.001		0.749	< 0.001
注：组内干预前后比较，aP < 0.05。

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2.3   2组患者干预前后CODI评分比较

在实施心理干预后，观察组积极应对得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.001)；观察组消极应对得分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.001)，见表 4。

表  4  2组唇腭裂患者干预前后CODI评分比较(x ±s，分)

组别	例数	积极因子		t值	P值	消极因子		t值	P值
		干预前	干预后			干预前	干预后
观察组	17	10.41±2.45	13.52±1.19	-6.447	< 0.001	6.42±0.76	3.36±0.84	-10.510	< 0.001
对照组	12	10.41±1.44	10.86±1.19	-1.993	0.072	6.38±0.76	5.62±0.96	2.831	0.016
t值		0.005	5.901			0.169	-6.702
P值		0.996	< 0.001			0.867	< 0.001

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3.   讨论

唇腭裂对患者的心理影响在于患者的认知偏差，患者常将平日不良情绪归因于此，从而又加大了唇腭裂对自身的负面影响，形成恶性循环^[13]。认知行为疗法是一种患者容易掌握，适用范围广泛的心理治疗方法。它不是将自己的想法强加给患者，而是调动患者自己的潜能解决自己的问题，容易被患者接受。廖锐等^[14]研究发现：唇腭裂患者因明显的保护性行为抑制，不愿与人交往。开展以人际互动为主题的团体游戏，可以让患者通过体验式学习，领悟到与人交往时，要主动敞开心扉；想要别人喜欢自己，首先自己要接纳、喜欢别人。通过这种人际互动，达到自我成长的目标。CHELLEW K等^[15]证实，渐进性肌肉放松训练使皮质醇分泌明显降低，能够降低血压，调节心率和呼吸，减轻心理紧张感。通过这种身心调节，让患者体验内心平静的感觉。此方法随时可以操作，简单易行，便于患者掌握。

本研究结果显示：在实施心理干预后，2组患者SCL-90评分都有所降低，其中观察组降低更为显著(P < 0.05)。证实认知行为疗法、团体游戏联合放松训练较常规唇腭裂心理疏导更能有效改善青少年唇腭裂患者心理状态。

接纳自我包括个体客观认识自我能力、外貌、品性并且认可^[16]，是个体直面各种生活境遇的心理起点^[17]。帮助青少年提高自我接纳水平，有助于其提高社会适应性和完善人格^[18]。本研究结果显示：观察组接纳自我总分、单因子得分均高于对照组(均P < 0.001)；证实认知行为疗法、团体游戏联合放松训练可以改善青少年唇腭裂患者接纳自我水平。

应对方式是一种中介机制，是个体在应激情况下做出的认知或行为。良好的应对方式能够减轻应激情况对自身带来的伤害^[16]。本研究中，观察组积极应对得分高于对照组和干预前(P < 0.001)；观察组消极应对得分低于对照组和干预前(P < 0.001)。

在研究中，患者常见的认知偏差有：“别人看不起我，什么事情都做不好；别人不愿意与我做朋友；我的前途没有希望；我就是一个没用的人”等。通过认知行为疗法中的建议、演示、语义分析技术、行为矫正技术等纠正患者的认知偏差，并通过布置作业的方式，让患者强化。帮助其建立对疾病的正确看法，从而改善不良情绪及行为。

由于疾病的同质性，采用团体干预的方式，能取得事半功倍的效果。但是，团体游戏对于组织者的要求较高，尤其是游戏的解说和意义生成等。这就要求组织者，要有良好的亲和力，敏锐的观察力和扎实的心理学知识和技能。

综上所述，认知行为疗法、团体游戏联合放松训练不仅可以改善青少年唇腭裂患者的负性心理状态，而且还可以帮助患者以积极的方式应对困难，提升自信心，促进自我接纳。对于出院后长期心理干预方式和效果，还有待于进一步研究。

利益冲突   无