Study on the outcome of glucose metabolism and related factors in gestational diabetes mellituss at 6-12 weeks postpartum
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摘要:
目的 探讨妊娠期糖尿病(GDM)患者产后6~12周糖代谢情况和相关影响因素，为预防妊娠糖尿病患者产后糖代谢异常提供理论参考。 方法 选择慈溪市人民医院2019年1月—2020年1月期间收治的GDM患者作为研究对象，依据患者产后6~12周的糖代谢不同结局分为糖代谢正常组(120例)和糖代谢异常组(80例)，比较分析2组患者孕前、孕中和新生儿相关指标。 结果 单因素分析显示GDM患者产后6~12周糖代谢异常的影响因素包括年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、OGTT FPG和OGTT 2hPG，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)；多因素分析显示GDM患者产后6~12周糖代谢异常的独立危险因素有年龄(OR=2.177，P=0.002)、孕前BMI(OR肥胖=3.062，P=0.001；OR超重=0.038，P=0.036；OR正常=0.002，P=0.001)和糖尿病家族史(OR=6.968, P=0.030)。 结论 GDM患者产后出现糖代谢异常可能与患者年龄、糖尿病家族史以及孕前BMI有关，临床医师在诊疗过程中应警惕相关危险因素，针对以上情况做好随访和防控措施，降低GDM患者产后糖代谢异常发生几率。 Abstract:Objective To discuss the effects of glucose metabolism and related factors in gestational diabetes mellitus (GDM) patients at 6-12 weeks postpartum on GDM and to provide theoretical reference for preventing abnormal glucose metabolism in GDM patients. Methods GDM inpatients who met the requirements in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected for the study and divided into the abnormal glucose metabolism group (80 cases) and normal glucose metabolism group (120 cases) on the basis of the results of 6-12 weeks postpartum glucose metabolism. Pre-pregnancy, mid-pregnancy and neonatal-related indicators were compared and analysed between the two groups. Results Univariate analysis showed that GDM patients had significant differences in age, family history of diabetes, pre-pregnancy BMI, oral glucose tolerance test (OGTT) FPG and OGTT 2hPG; all the differences were statistically significant (P < 0.05). Multivariate analysis showed that age (OR=2.177, P=0.002), pre-pregnancy BMI (ORfat=3.062, P=0.001; ORoverweight=0.038, P=0.036) and family history of diabetes (OR=6.968, P=0.030)were independent risk factors for glucose metabolism abnormalities in GDM patients at 6-12 weeks postpartum. Conclusion Abnormal postpartum glucose metabolism in GDM patients may be related to patient's age, family history of diabetes and BMI before pregnancy. Clinicians should be alert to the relevant risk factors during diagnosis and treatment, and follow-up and preventive and control measures should be taken to reduce the incidence of postpartum glucose metabolism abnormalities in GDM patients. -
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种特殊的糖尿病类型，指患者在妊娠期出现的不同程度糖代谢异常的情况，不包括孕前诊断为糖尿病(diabetes mellitu，DM)的患者。随着生活习惯的改变，GDM发生率有上升趋势，对患者个人和社会发展造成严重不良影响和巨大负担[1-3]。研究认为GDM患者在分娩后可能出现持续性糖耐量异常情况，随着时间推移可能发生DM及相关合并症，临床应加强随访减缓此类情况发生[4-6]。GDM及其后代是公认的糖尿病高危人群，与患者高龄、肥胖及家族史等有关，也考虑与患者本身存在胰岛细胞受损或胰岛素抵抗有关，最终引发DM。因此，做好GDM患者血糖管理和糖代谢情况关注，评估GDM患者糖代谢转归及相关影响因素分析，对GDM患者和后期DM发生尤为重要。本研究着力于分析GDM患者孕前、孕期和分娩后6~12周糖代谢情况，探讨影响糖代谢转归的影响因素。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2019年1月—2020年1月期间收治的GDM患者作为研究对象，依据患者产后6~12周的糖代谢不同结局分为糖代谢正常组(120例)和糖代谢异常组(80例)。纳入标准：(1)研究对象临床资料完整；(2)孕前无糖尿病病史，身体健康。排除标准：(1)妊娠期出现Ⅰ型糖尿病者、有明显的肝肾功能障碍疾病、自身免疫系统疾病、内分泌疾病；(2)因个人原因中途退出研究者。本研究经医院伦理委员会批准，患者和家属均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 诊断标准
(1) 妊娠期糖尿病诊断标准，患者孕期首次产检进行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)检查结果达到以下标准可诊断，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥5.1 mmol/L，1小时口服葡萄糖耐量试验1 h血糖(plasma glucose，PG)≥10.0 mmol/L和或2 h口服葡萄糖耐量试验2hPG≥8.5 mmol/L。(2)孕前BMI18.5~23.9为正常体重，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖。(3)孕期血糖控制，餐前、餐后2小时血糖控制不超过5.3、6.7 mmol/L；特殊情况可评估餐后1小时血糖(不超过7.8 mmol/L), 夜间血糖≥3.3 mmol/L；整个妊娠期糖化血红蛋白(HbA1c)不超过5.5%。(4)孕周和新生儿指标，孕周参照第八版妇产科学，孕周≤12周为孕早期，12周＜孕周＜28周为孕中期，≥28周为孕晚期。新生儿正常出生体重为2.5~4.0 kg, ≥4.0 kg为巨大儿，＜2.5 kg为低出生体重儿，＜1.5 kg为极低出生体重儿，＜1.0 kg为超低出生体重儿。(5)产后糖代谢状态诊断标准，糖尿病：OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L和或FPG≥7.0 mmol/L；糖耐量受损(impaired glucose toleranc，IGT)：OGTT 2hPG≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L，FPG＜6.1 mmol/L；空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)：FPG≥6.1 mmol/L且＜11.1 mmol/L且OGTT 2hPG＜7.8 mmol/L[7-9]。
1.3 观察指标
比较分析2组孕前、孕中和新生儿相关指标。孕前指标包括既往生育史、流产史、糖尿病家族史、孕前体重指数；孕期相关指标包括年龄、孕周(诊断为GDM孕周和产时孕周)、口服葡萄糖耐量试验空腹血糖(OGTT FPG)、2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT 2hPG)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；新生儿出生体重。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件处理本研究收集的数据资料，计量资料以x ±s表示，2组比较采用成组t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；多因素分析应用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床资料比较
依据患者产后糖代谢结局分为糖代谢正常组(120例)和糖代谢异常组(80例)，80例糖代谢异常组中DM 21例，IFG 21例，IGT 20例，IFG+IGT 18例；2组临床资料比较见表 1，结果显示GDM患者产后6~12周糖代谢异常的影响因素包括年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、OGTT FPG和OGTT 2hPG，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)；与流产史、生育史、诊断时孕周、产时孕周、新生儿体重、TC、TG无关(均P>0.05)。
表 1 2组孕妇临床资料比较(x ±s)组别 例数 孕前BMI(例) 糖尿病家族史(例) 流产史(例) 生育史(例) 年龄(岁) 诊断时孕周(例) 正常 超重 肥胖 无 有 无 有 初产妇 经产妇 孕早期 孕中期 孕晚期 糖代谢正常组 120 60 57 3 102 18 89 31 87 33 28.32±3.32 22 66 32 糖代谢异常组 80 2 40 38 9 71 67 13 52 28 34.53±4.35 15 15 50 统计量 52.453a 105.709b 2.569b 1.273b -10.837c 0.322a P值 ＜0.001 ＜0.001 0.109 0.259 ＜0.001 0.089 组别 例数 OGTT FPG(mmol/L) OGTT 2hPG(mmol/L) 新生儿体重(kg) 产时孕周 TC(mmol/L) TG(mmol/L) 糖代谢正常组 120 11.61±2.90 3.66±0.49 3.66±0.49 37.7±2.5 4.86±0.80 3.56±1.79 糖代谢异常组 80 13.49±3.29 3.64±0.55 3.64±0.55 37.8±1.1 5.54±6.51 3.69±1.48 统计量 -3.704c -4.254c -0.269c -0.388c -0.930c -0.559c P值 ＜0.001 ＜0.001 0.788 0.698 0.355 0.577 注：a为Z值，b为χ2值，c为t值。 2.2 多因素分析
多因素logistic回归分析结果显示, GDM患者产后6~12周糖代谢异常的独立危险因素有年龄、孕前BMI和糖尿病家族史(均P＜0.05)，见表 2~3。
表 2 多因素logistic回归分析中变量赋值变量 变量赋值 孕前BMI 哑变量1：正常为1，否则为0；哑变量2：超重为1，否则为0 糖尿病家族史 有=1，无=0 年龄 实际值 OGTT FPG 实际值 OGTT 2hPG 实际值 表 3 GDM患者产后6~12周糖代谢异常的多因素分析因素 B SE Wald χ2 P值 OR值 95% CI 孕前BMI 肥胖 -1.119 0.112 28.963 0.001 3.062 2.043~4.632 超重 -3.265 0.018 17.042 0.036 0.038 0.570~0.001 正常 -6.303 0.221 30.532 0.001 0.002 0.047~0.001 糖尿病家族史 1.942 0.136 5.316 0.030 6.968 46.958~1.287 年龄 0.778 0.065 4.311 0.002 2.177 4.091~1.459 OGTT FPG 0.310 0.125 4.169 0.277 1.364 2.501~0.785 OGTT 2hPG 0.099 0.021 0.062 0.615 1.105 1.653~0.747 3. 讨论
全球GDM发病率有上升趋势，我国学者调查显示我国GDM发病率呈上升趋势，不同地区差异较大[10-12]；GDM患者远期出现糖代谢异常的风险较正常人群显著升高，国内外关于GDM患者产后血糖的再评估也一直持续。有研究[13-14]对产后6~12周GDM患者行OGTT监测，显示产后出现糖代谢异常者占45.5%，其中DM占12.2%、IFG占12.5%、IGT占20.8%。本研究对随机抽取的200例患者分析显示，80例出现糖代谢异常，占40.00%；糖代谢异常组中DM 21例，IFG 21例，IGT 20例，IFG+IGT 18例；结果显示糖代谢异常发生率较高，原因可能与本研究纳入的患者有关，纳入研究的患者有部分为入院前2周已进行饮食和运动控制但血糖控制不良者, 现有其他研究纳入患者为门诊患者或非胰岛素应用患者，病情较轻, 因此本研究产后出现糖代谢异常情况较高; 另一方面考虑与种族、地区等差异有关。
妊娠期糖尿病相关因素的研究较多，认为与高龄、种族、OGTT值、诊断孕周等相关。本研究通过分析GDM患者临床资料显示，产后6~12周糖代谢异常的影响因素包括年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、OGTT FPG和OGTT 2hPG(均P＜0.05)；多因素分析则显示年龄、孕前BMI和糖尿病家族史为GDM患者产后6~12周糖代谢异常的独立危险因素。由于社会、经济的快速发展，二胎政策开放，我国高龄初产妇和高龄经产妇比例明显上升，临床尚未研究清楚高龄与GDM产后糖代谢异常的机制，但高龄是目前公认的GDM危险因素，可能与年龄增长胰岛素敏感性下降、出现胰岛β细胞缺陷危险升高，导致孕期和产后DM升高有关。孕期BMI是影响产后糖代谢转归的又一危险因素，孕前BMI较高尤其是腹型肥胖的患者产后糖代谢异常风险升高，可增加产后早期和远期出现T2DM的危险性，与ALVES J M等[15-16]研究结果一致。糖尿病家族史是DM和GDM发生的危险因素，GDM患者多存在胰岛素受体、SUR-1等基因点的异常突变，基因不能正常表达导致产后糖代谢异常危险性高于正常孕妇。对于有糖尿病家族史的女性在孕期应尽早筛查，同时监测产后血糖情况，以延缓GDM和DM的发生发展，达到预防效果[17-18]。国内外很多研究显示妊娠期OGTT与产后DM发生有关，认为OGTT对预测产后T2DM发生有积极意义，GDM患者胰岛β细胞受损、代偿能力降低，产后功能不能及时恢复可导致DM发生[19-20]。本研究显示单因素分析OGTT值是产后糖代谢转归异常的影响因素，而多因素分析无统计学差异，可能与随访时间有关，今后将开展此类研究，延长随访时间，分析产后远期糖代谢转归与OGTT值的相关性。ADA指南提示GDM患者分娩6~12周内重新评估血糖，若OGTT检查正常每1~3年复查1次；若出现产后IGT或IFG的患者应每年评估1次，依据结果是否进行干预治疗。因此产后GDM患者应长期随访，重视血糖评估情况，进行饮食结构调整和适当体育锻炼，早期预防。综上所述，GDM患者产后独立危险因素有年龄、孕前BMI和糖尿病家族史，应重视相关危险因素，早发现、早治疗提升个人生活质量，达到减缓或预防DM发生的目的。
综上所述，GDM患者产后出现糖代谢异常可能与患者年龄、糖尿病家族史以及孕前BMI有关，临床医师在临床诊疗过程中应警惕相关危险因素，针对以上情况做好随访和防控措施，降低GDM患者产后糖代谢异常发生几率。本研究局限性体现在研究例数较少，且研究指标较少，今后可以做进一步的研究，扩大研究范围，特别是增加可能的影响因素指标，为GDM患者产后出现糖代谢异常的影响因素提供参考，也可以为GDM患者产后出现糖代谢异常发生机制及临床研究提供理论基础和实验依据。
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表 1 2组孕妇临床资料比较(x ±s)
组别 例数 孕前BMI(例) 糖尿病家族史(例) 流产史(例) 生育史(例) 年龄(岁) 诊断时孕周(例) 正常 超重 肥胖 无 有 无 有 初产妇 经产妇 孕早期 孕中期 孕晚期 糖代谢正常组 120 60 57 3 102 18 89 31 87 33 28.32±3.32 22 66 32 糖代谢异常组 80 2 40 38 9 71 67 13 52 28 34.53±4.35 15 15 50 统计量 52.453a 105.709b 2.569b 1.273b -10.837c 0.322a P值 ＜0.001 ＜0.001 0.109 0.259 ＜0.001 0.089 组别 例数 OGTT FPG(mmol/L) OGTT 2hPG(mmol/L) 新生儿体重(kg) 产时孕周 TC(mmol/L) TG(mmol/L) 糖代谢正常组 120 11.61±2.90 3.66±0.49 3.66±0.49 37.7±2.5 4.86±0.80 3.56±1.79 糖代谢异常组 80 13.49±3.29 3.64±0.55 3.64±0.55 37.8±1.1 5.54±6.51 3.69±1.48 统计量 -3.704c -4.254c -0.269c -0.388c -0.930c -0.559c P值 ＜0.001 ＜0.001 0.788 0.698 0.355 0.577 注：a为Z值，b为χ2值，c为t值。 
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表 2 多因素logistic回归分析中变量赋值
变量 变量赋值 孕前BMI 哑变量1：正常为1，否则为0；哑变量2：超重为1，否则为0 糖尿病家族史 有=1，无=0 年龄 实际值 OGTT FPG 实际值 OGTT 2hPG 实际值
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表 3 GDM患者产后6~12周糖代谢异常的多因素分析
因素 B SE Wald χ2 P值 OR值 95% CI 孕前BMI 肥胖 -1.119 0.112 28.963 0.001 3.062 2.043~4.632 超重 -3.265 0.018 17.042 0.036 0.038 0.570~0.001 正常 -6.303 0.221 30.532 0.001 0.002 0.047~0.001 糖尿病家族史 1.942 0.136 5.316 0.030 6.968 46.958~1.287 年龄 0.778 0.065 4.311 0.002 2.177 4.091~1.459 OGTT FPG 0.310 0.125 4.169 0.277 1.364 2.501~0.785 OGTT 2hPG 0.099 0.021 0.062 0.615 1.105 1.653~0.747
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