甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是发病率最高、增长速度最快的一种内分泌系统恶性肿瘤，多发于儿童及年轻的女性患者(≤40岁)^[1]。研究^[2-3]表明，PTC虽然进展缓慢，病死率较低，但在患者颈区常发生淋巴结转移，且前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是原发病灶转移的第一站。因此，准确判断前哨淋巴结的位置和状态对PTC的手术治疗具有十分重要的意义。近年来，在乳腺癌SLN活检中吲哚菁绿联合纳米碳示踪的方法因可实现优势互补、增加SLN检出率及检出数而被广泛应用^[4]，但在甲状腺癌中仅有两者的单独应用研究^[5-6]，且检出率无明显差异。因此，为了探索更适合甲状腺乳头状癌SLN活检的方法，本研究以吲哚菁绿荧光联合纳米碳作为示踪剂，分析其在甲状腺乳头状癌SLN活检中的可行性和有效性，为患者临床治疗提供一定的参考，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

选择2017年7月—2018年7月我院收治的PTC患者90例，依据患者个人选择，将术中使用吲哚菁绿荧光联合纳米碳示踪的60例患者作为观察组，术中使用纳米碳示踪的30例患者作为对照组，收集2组患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤大小、多灶性、TNM分期，记录手术时间、术中出血量、前哨淋巴结切除时间。纳入标准：(1)术前经超声检查或甲状腺细针穿刺考虑为PTC，术中、术后经病理证实为PTC; (2)经检查患者需行患侧甲状腺腺叶+峡部切除/全(次全)甲状腺切除+单/双侧中央区(VI区)淋巴结清扫术; (3)患者既往无甲状腺或颈前区其他手术史。排除标准：(1)超声、CT等影像学检查发现颈部有淋巴结转移的患者; (2)术中、术后病理切片证实为良性甲状腺病变患者; (3)既往和现在有重大精神疾病患者; (4)全身远处转移患者。本研究通过医院伦理委员会审查批准，所有入组患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2   手术方法

2组患者均全麻，取平卧颈过伸位，肩部垫高，碘伏消毒，颈部胸骨切迹上约2 cm顺皮纹弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪，于颈阔肌下翻瓣，切开颈白线后，在甲状腺假被膜外仔细游离、保持假被膜的完整性，充分显露甲状腺。观察组将吲哚菁绿(丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20073073)及纳米碳(重庆莱美医药有限公司，国药准字H20041829)注射在肿瘤内及周围上、下、左、右4点，总共注射吲哚菁绿1 mL和纳米碳0.5 mL，吲哚菁绿荧光5 min内注射完，纳米碳3 min注射完毕; 对照组单纯注射纳米碳0.5 mL。为防渗漏针头，在组织中潜行一段距离再推注，拔针后用钳夹针孔防止染料外溢影响视野。注射5~10 min后沿淋巴管走向进行解剖，寻找最先染色的淋巴结即SLN。SLN包括染色的淋巴结或是染色淋巴管直接指向的淋巴结，均由2位富有SLN活检经验的医生确认，超过10 min后发现的新染色淋巴结不记为SLN。详细记录SLN的数目和位置，进行常规切除术和功能性颈淋巴结清扫术，立即将染色的SLN及清扫的颈淋巴结送病理检查。

1.3   观察指标

(1) 记录2组患者手术情况(手术时间、术中出血量、前哨淋巴结切除时间); (2)SLN活检结果评价：术中检出的均行快速冰冻病理切片检查，剩余的组织用中性甲醛固定，石蜡包埋做常规病理检查。每个淋巴结选取50、100、150 μm 3个层面的3张切片进行观察，均未检出病灶(包括孤立肿瘤细胞和微转移灶)为阴性。阳性=SLN有转移，阴性=SLN及非SLN均无转移，假阴性=非SLN有转移, 而SLN无转移。检出率=(SLN成功检出例数/所有入组病例数)×100%，假阴性率＝假阴性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%，灵敏度＝(SLN阳性例数/颈部淋巴结转移例数)×100%，准确度＝(真阳性例数+真阴性例数)/所有入组病例数×100%。

1.4   统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行统计分析，各组计量资料以x±s表示，2组间比较采用成组t检验; 各组计数资料以百分率(%)表示，2组间比较采用χ²检验; 2组SLN检出率、灵敏度、准确率、假阴性率比较采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者临床资料比较

2组患者性别、年龄、肿瘤大小、多灶性、TNM分期差异均无统计学意义(均P＞0.05);观察组患者手术时间、术中出血量、前哨淋巴结切除时间与对照组相比，差异也无统计学意义(均P＞0.05)，且2组患者在术中及术后均未出现局部或全身不良反应，见表 1。

表  1  2组PTC患者临床资料比较(x±s)

组别	例数	性别(男/女，例)	年龄(岁)	肿瘤大小(＞2/≤2 cm，例)	多灶性(单灶/多灶，例)	TNM分期[(T1~T2) /(T3~T4)，例]	手术时间(min)	术中出血量(mL)	前哨淋巴结切除时间(min)
观察组	60	19/41	38.34±10.12	27/33	32/28	42/18	124.67±42.67	86.55±21.73	29.64±10.57
对照组	30	8/22	39.15±9.76	10/20	18/12	21/9	132.38±39.21	82.43±20.24	31.25±11.03
统计量		0.238a	0.362b	1.124a	0.360a	< 0.001a	0.830b	0.867b	0.671b
P值		0.626	0.718	0.289	0.549	0.999	0.409	0.388	0.504
注：a为χ2值，b为t值。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   2组染色结果比较

术中成功游离的被吲哚菁绿和纳米碳细胞染色示踪的前哨淋巴结均显色，经病理切片显示，SLN阳性者在显微镜下有转移灶呈现蜂窝状或弥漫状分布，细胞形态不规则、体积增大、排列拥挤，并伴有部分细胞核增大和细胞溶解，视野中可见大量滤泡上皮细胞。SLN阴性者显微镜下无转移灶，淋巴结背景中也未见滤泡上皮细胞，见图 1。

图  1  光学显微镜下观察SLN形态

注：A为SLN阳性(×100);B为SLN阳性(×400);C为SLN阴性(×100);D为SLN阴性(×400)

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3   2组患者前哨淋巴结病理结果比较

观察组SLN检出率、准确度、灵敏度(98.33%、96.67%、97.73%)明显高于对照组(86.67%、73.33%、78.95%)，假阴性率(2.27%)明显低于对照组(21.05%)，差异具有统计学意义(均P < 0.05);2组平均检出SLN数目[(4.01±1.06)枚、(3.88±0.94)枚]差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表  2  2组PTC患者前哨淋巴结病理检查结果比较(%)

组别	例数	检出率	SLN数目(x±s，枚)	准确度	灵敏度	假阴性率
观察组	60	98.33(59/60)	4.01±1.06	96.67(58/60)	97.73(43/44)	2.27(1/44)
对照组	30	86.67(26/30)	3.88±0.94	73.33(22/30)	78.95(15/19)	21.05(4/19)
t值			0.569
P值		0.041a	0.285	0.002a	0.026a	0.026a
注：a为采用Fisher精确检验。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.4   患者临床病理参数对前哨淋巴结检测结果的影响

分析临床病理参数对SLN检测率和准确率的影响，发现患者的性别、年龄、肿瘤大小等病理参数对其SLN检出率和准确率均无明显影响，差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表 3。

表  3  PTC患者临床病理参数对前哨淋巴结检出率及准确率的影响

影响因素	类别	前哨淋巴结检出率(%)	χ2值	P值	前哨淋巴结活检准确率(%)	χ2值	P值
性别	男性	92.59(25/27)	< 0.001	0.986	96.00(24/25)	0.007	0.934
	女性	92.06(58/63)			93.33(56/60)
年龄(岁)	＞35	92.86(52/56)	0.020	0.887	94.00(47/50)	< 0.001	0.992
	≤35	97.06(33/34)			94.29(33/35)
肿瘤大小(cm)	＞2	94.59(35/37)	< 0.001	0.993	97.14(34/35)	0.030	0.863
	≤2	94.34(50/53)			92.00(46/50)
多灶性	单灶	94.00(47/50)	0.001	0.972	89.36(42/47)	0.075	0.784
	多灶	95.00(38/40)			97.37(37/38)
TNM分期	T1、T2期	93.65(59/63)	0.007	0.933	93.22(55/59)	0.008	0.927
	T3、T4期	96.30(26/27)			96.15(25/26)

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

在我国甲状腺癌的发病率为10.58/10万左右，其中有80%的患者为甲状腺乳头状癌^[7]。PTC患者颈部淋巴结转移率较高，可确诊转移率为15%~50%，隐匿性转移高达70%~80%^[8]。由于临床上对PTC患者阴性淋巴结转移易忽视，对无淋巴结转移患者进行不必要的扩大颈部淋巴结清扫术又会加重创伤，增加术后并发症，因此，准确有效的判断颈部淋巴结转移情况对指导PTC患者是否进行淋巴结清扫术具有十分重要的意义^[9]。目前，学术界认为SLN活检技术可以解决上述难题。SLN活检是通过对SLN细胞进行染色示踪，发现病变淋巴细胞转移的路线，然后对发现的SLN进行活检，了解其病理状态，预测淋巴结转移情况是否存在，再确定合理的淋巴清扫范围，提高肿瘤的根治效果，同时避免盲目行侧颈淋巴结清扫，减少术后并发症的出现，有效提高了患者术后生活质量^[10]。

SLN活检的准确程度与示踪方法密切相关，同位素法和染料法的应用最为广泛。同位素法因甲状腺SLN距离肿瘤很近，会受到甲状腺肿瘤及甲状腺内同位素较大的干扰，且需要特殊的仪器，又具有放射性污染，在临床上的使用被限制^[11]; 染料法因检测敏感度较低，判断有无淋巴结转移时易造成误差，且手术切口的选择依赖主刀医生经验的累积，在临床使用时存在一定的缺陷^[12-13]。荧光示踪剂作为新一代SLN示踪法，在宫颈癌、乳腺癌、胃癌等肿瘤的临床应用中已取得了一定的成效，其中对乳腺癌患者的SLN检出率达到了99%，且无明显的急性副作用^[14]。近年来，吲哚菁绿作为一种新型的荧光示踪剂被应用于SLN活检，它是一种水溶性三碳吲哚染料，最大吸收光谱为805 nm，术中注射在正常组织和癌结节交界处，使用红外荧光探测仪，可快速依据显示器找到发出荧光的SLN^{[13, 15]}。这种示踪方法操作简便、无辐射、显影清晰、手术视野明确，且检测敏感度高，可弥补单纯使用纳米碳示踪的缺陷。

本研究以PTC患者为对象，将术中使用吲哚菁绿联合纳米碳示踪与单独纳米碳示踪效果进行比较，发现与对照组相比，观察组患者手术时间、前哨淋巴结切除时间稍低，术中出血量略高，但差异均无统计学意义(均P＞0.05);观察组患者SLN检出率、准确度、灵敏度明显高于对照组，假阴性率明显低于对照组，差异具有统计学意义(均P < 0.05);2组平均检出SLN数目差异无统计学意义(P＞0.05);进一步分析临床病理参数对SLN检测结果的影响，发现患者的性别、年龄、肿瘤大小等病理参数对其SLN检出率和准确率均无明显影响，差异无统计学意义(均P＞0.05)。说明吲哚菁绿联合纳米碳在甲状腺乳头状癌SLN活检中具有一定的应用价值，通过联合使用，SLN的假阴性率降低，检出率、准确度、灵敏度增高，且对患者无其他附加的不良影响。

综上所述，吲哚菁绿联合纳米碳可应用于甲状腺乳头状癌SLN活检，通过透皮直视，提高了SLN检出率、准确度和灵敏度，能够更好地反映颈区淋巴结转移状况，提高前哨淋巴结的检出效果。