Analysis of clinical characteristics of malignant tumors complicated with venous thromboembolism and evaluation of predictive models
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摘要:
目的 探讨恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞症(VTE)的临床特征, 验证COMPASS-CAT及Khorana评分的预测价值。 方法 收集2016年1月—2020年1月在蚌埠医学院第一附属医院住院确诊恶性肿瘤合并VTE的患者128例为VTE组，以同期年龄、性别及肿瘤类型相匹配的恶性肿瘤未合并VTE的患者256例为对照组。采用logistic回归模型分析发生VTE的风险因素。比较COMPASS-CAT及Khorana评分的预测价值，并尝试构建一种更为有效的预测模型来指导肿瘤患者的血栓预防。 结果 (1) D-二聚体>0.55 mg/L、中心静脉导管、心血管危险因素是肿瘤发生VTE的高风险因素(均P < 0.05)。(2)COMPASS-CAT评分≥7分在VTE组与对照组中的占比差异有统计学意义(P < 0.001)。COMPASS-CAT评分为高风险患者发生VTE的几率是低风险患者的4.051倍。Khorana评分≥3分在VTE组与对照组中的占比差异无统计学意义(P>0.05)。COMPASS-CAT评分的ROC曲线下面积(AUC)高于Khorana评分(AUC：0.670 vs. 0.583，P < 0.05)。(3)在COMPASS-CAT评分的基础上纳入D-二聚体>3.83 mg/L构建联合预测模型，其AUC为0.879，与COMPASS-CAT评分相比，联合预测模型的AUC增加了0.209，差异有统计学意义(P < 0.001)。 结论 COMPASS-CAT评分能较好地预测肿瘤患者发生VTE的风险，而Khorana评分预测价值有限。将COMPASS-CAT评分和D-二聚体>3.83 mg/L联合构建新预测模型可提高肿瘤相关VTE的预测效能。 -
关键词:
- 恶性肿瘤 /
- 静脉血栓栓塞 /
- Khorana评分 /
- COMPASS-CAT评分
Abstract:Objective The aim of this study was to investigate the clinical characteristics of malignant tumors complicated with venous thromboembolism (VTE) and verify the predictive value of COMPASS-CAT and Khorana score. Methods A total of 128 patients who were diagnosed with malignant tumors and VTE in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from January 2016 to January 2020 were collected as the VTE group, and a total of 256 patients with malignant tumor without VTE matched by age, sex and tumor type were selected as the control group. Logistic regression model was used to analyze the risk factors of VTE. The predictive value of COMPASS-CAT and Khorana risk score (KRS) for venous thromboembolism in cancer patients was compared, to construct a more effective predictive model to guide thrombosis prevention in patients with malignant tumors. Results (1) D-dimer>0.55 mg/L, central venous catheter, and cardiovascular risk factors were high risk factors for VTE in patients with malignant tumors (P values were less than 0.05). (2) The proportion of COMPASS-CAT score≥7 was statistically significant between the VTE group and the control group (P < 0.001). The probability was 4.051 times higher in high risk patients than in low risk patients by COMPASS-CAT score. There was no statistically significant difference in the proportion of Khorana score≥3 points in the VTE group and the control group (P>0.05). The area under ROC curve (AUC) of COMPASS-CAT score was higher than that of Khorana score (AUC: 0.670 vs. 0.583, P < 0.05). (3) On the basis of COMPASS-CAT score, including D-dimer>3.83 mg/L to a joint prediction model was constructed, its AUC was 0.879. Compared with the COMPASS-CAT score, the AUC of the joint prediction model increased by 0.209, and the difference was statistically significant (P < 0.001). Conclusion The COMPASS-CAT score can better predict the risk of VTE in patients with malignant tumors, while the KRS has limited predictive value. Combining COMPASS-CAT score and D-dimer>3.83 mg/L to construct a new prediction model can improve the prediction performance of malignant tumor-related VTE. -
Key words:
- Malignant tumor /
- Venous thromboembolism /
- Khorana risk score /
- COMPASS-CAT score
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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，肿瘤的存在使VTE的风险增加了4~7倍[1]，VTE的发生使肿瘤患者死亡的风险增加了2~6倍[2-3]，严重影响生存。因此建立适合肿瘤患者的VTE风险预测模型，对血栓高风险患者进行预防至关重要。目前国内外在肿瘤相关VTE风险评估工具方面仍处于探索阶段，Khorana评分在门诊化疗患者中应用较为广泛，但尚存在争议[4-7]。最近GEROTZIAFAS G T等[8]建立了COMPASS-CAT评分，包括癌症相关风险状态、诱发风险因素以及生物标志物等三方面因素。目前该评分系统在乳腺癌、结肠癌、肺癌和卵巢癌中进行了初步测试，尚未在其他肿瘤类型中临床推广与验证。本研究通过回顾性病例对照方式，分析恶性肿瘤相关VTE的风险因素，验证COMPASS-CAT及Khorana评分对肿瘤相关VTE的预测价值，并尝试构建一个更为有效的风险评估模型，为肿瘤患者早期进行VTE预防提供临床依据。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
收集2016年1月—2020年1月在蚌埠医学院第一附属医院住院的恶性肿瘤合并VTE患者128例为VTE组，男性64例，女性64例；年龄27~86岁，平均(59.27±11.88)岁；其中肺癌45例、食管癌1例、胃癌6例、十二指肠癌1例、结直肠癌9例、肝癌5例、胆囊癌1例、胰腺癌6例、宫颈癌7例、卵巢癌6例、子宫内膜癌7例、子宫肉瘤1例、乳腺癌14例、恶性淋巴瘤8例、白血病2例、多发性骨髓瘤3例、脑瘤2例、前列腺癌3例、牙龈癌1例。按1∶ 2的比例收集同期性别、年龄、肿瘤类型相匹配的恶性肿瘤患者，且不合并VTE 256例为对照组。纳入标准: 肿瘤均经组织病理学或细胞学检查证实诊断；PTE符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的诊断标准[9]；DVT符合中华医学会外科学分会《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》的诊断标准[10]。排除标准: 临床资料不完整；住院时间未超过24 h；有多个原发性恶性肿瘤。
1.2 研究方法
回顾性收集性别、年龄、合并症、肿瘤部位、分期、VTE部位、PTE危险分层、VTE距离恶性肿瘤确诊时间、VTE史、血红蛋白、白细胞、血小板、D-二聚体等临床资料；计算COMPASS-CAT评分，≥7分为VTE发生高风险[8]；计算Khorana评分，≥3分为VTE发生高风险[11]。
1.3 统计学方法
使用SPSS 25.0统计学软件进行统计学处理。正态分布的计量资料用x ±s表示，组间比较使用独立样本t检验。计数资料以率(%)表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确检验。使用多因素logistic回归分析筛选VTE的高风险因素。COMPASS-CAT评分与VTE发生风险比较采用单因素logistic回归模型。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，应用Medcalc软件比较不同评分模型的AUC。Youden指数最大时对应的分界点作为最佳诊断临界值。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 恶性肿瘤合并VTE的临床特征及危险因素分析
本研究有128例恶性肿瘤患者合并VTE，其中以肺癌最为常见(45/128，35.2%)。VTE包括单纯DVT 100例，单纯PTE 20例，PTE合并DVT 8例。有99例(占77.3%)患者在肿瘤确诊后6个月内发生了VTE，7~12个月发生VTE 13例(10.2%)，13~24个月发生VTE 13例(10.2%)，24个月以后发生VTE 3例(2.3%)。PTE危险分层：低危占67.9%(19/28)、中危占32.1%(9/28), 无高危PTE患者。
将VTE组和对照组的临床资料相比较，可以发现：肿瘤分期、心血管危险因素、冠状动脉疾病、高血压、感染、VTE史、中心静脉导管、血小板≥350×109/L、血红蛋白 < 100 g/L、白细胞>11×109/L、D-二聚体>0.55 mg/L(该值为本院实验室正常高值)11个变量差异存在统计学意义(均P < 0.05)，见表 1。将上述有意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果示D-二聚体>0.55 mg/L、中心静脉导管、心血管危险因素是VTE发生的高风险因素(均P < 0.05)，见表 2。
表 1 VTE组和对照组恶性肿瘤患者的临床资料比较[例(%)]组别 例数 晚期癌症 癌症确诊时间(≤6个月) 因急性内科疾病住院 心血管危险因素 缺血性脑卒中 冠状动脉疾病 高血压 高脂血症 VTE组 128 100(78.1) 99(77.3) 6(4.7) 44(34.4) 11(8.6) 9(7.0) 38(29.7) 60(46.9) 对照组 256 148(57.8) 216(84.4) 6(2.3) 35(13.7) 18(7.0) 4(1.6) 45(17.6) 131(51.2) χ2值 15.393 2.862 0.871 22.383 0.298 6.220 7.386 0.630 P值 < 0.001 0.091 0.351 < 0.001 0.585 0.013 0.007 0.427 组别 例数 感染 糖尿病 VTE史 中心静脉导管 血小板≥350×109/L 白细胞>11×109/L 血红蛋白 < 100 g/L D-二聚体>0.55 mg/L VTE组 128 19(14.8) 15(11.7) 13(10.2) 23(18.0) 25(19.5) 29(22.7) 38(29.7) 122(95.3) 对照组 256 19(7.4) 21(8.2) 0(0.0) 24(9.4) 21(8.2) 37(14.5) 41(16.0) 160(62.5) χ2值 5.272 1.241 23.896 5.867 10.385 4.034 9.761 47.099 P值 0.022 0.265 < 0.001 0.015 0.001 0.045 0.002 < 0.001 注：心血管危险因素是指由以下至少2项预测因素组成，缺血性脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症的个人病史。 表 2 VTE危险因素的多因素logistic回归分析项目 B SE Wald χ2 P值 OR(95% CI) D-二聚体>0.55 mg/L 2.299 0.497 21.414 < 0.001 9.966(3.764~26.391) 中心静脉导管 0.772 0.370 4.358 0.037 2.164(1.048~4.469) 心血管危险因素 1.267 0.395 10.272 0.001 3.552(1.636~7.710) 注：以晚期癌症、存在心血管危险因素、冠状动脉疾病、高血压、感染、VTE史、中心静脉导管、血小板≥350×109/L、血红蛋白 < 100 g/L、白细胞>11×109/L、D-二聚体>0.55 mg/L为自变量，当上述某个自变量存在时，则该自变量赋值为1，若不存在，则赋值为0；以是否发生VTE为因变量，其中发生VTE赋值为1，未发生VTE赋值为0。 2.2 比较COMPASS-CAT和Khorana评分的预测能力
COMPASS-CAT评分≥7分在VTE组与对照组中的占比差异有统计学意义(P < 0.001)，见表 3。COMPASS-CAT评分高风险患者发生VTE的几率是低风险者的4.051倍(OR=4.051，95% CI：2.585~6.349，P < 0.001)。COMPASS-CAT评分的灵敏度、特异度和Youden指数分别为65.6%、68.0%和33.6%。而Khorana评分≥3分在VTE组与对照组中的占比差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。Khorana评分的灵敏度、特异度和Youden指数分别为16.4%、90.2%和6.6%。COMPASS-CAT评分的AUC高于Khorana评分[AUC: 0.670 vs.0.583; 95%CI: 0.614~0.727 vs. 0.522~0.644 (Z=2.203，P < 0.05)]，见图 1。
表 3 COMPASS-CAT及Khorana评分的比较[例(%)]组别 例数 COMPASS-CAT评分 Khorana评分 高风险(≥7分) 低风险(＜7分) 高风险(≥3分) 低风险(＜3分) VTE组 128 84(65.6) 44(34.4) 21(16.4) 107(83.6) 对照组 256 82(32.0) 174(68.0) 25(9.8) 231(90.2) χ2值 39.240 3.569 P值 < 0.001 0.059 2.3 构建联合预测模型
根据不同水平D-二聚体预测肿瘤相关VTE的ROC曲线分析显示，其AUC为0.864，以Youden指数最大值(0.637)所对应的分界点3.83 mg/L为最佳诊断临界值。将COMPASS-CAT评分和D-二聚体>3.83 mg/L联合构建新的预测模型。联合预测模型的灵敏度、特异度和Youden指数分别为75.8%、90.6%和66.4%，均高于COMPASS-CAT评分。联合预测模型的AUC为0.879(95% CI：0.840~0.918，P < 0.001)。与COMPASS-CAT评分相比，其AUC增加0.209，差异有统计学意义(Z=7.876，P < 0.001)，见图 1。
3. 讨论
肿瘤本身的高凝状态、术后卧床以及肿块压迫周围血管导致血流缓慢、抗肿瘤治疗对血管内皮的直接损伤导致凝血系统的激活是肿瘤患者发生VTE的主要原因。凝血系统的激活促进了肿瘤的生长和转移，表明血栓形成与肿瘤预后不良之间存在关联[12]。因此，分析肿瘤相关VTE的临床特征可以提高临床医师早期识别VTE的能力，有助于早诊断、早治疗。本研究中大部分肿瘤相关肺血栓栓塞症患者的PTE危险分层为低危，与既往研究相符[13]。值得注意的是，本研究并未涉及高危PTE患者，可能是因为高危PTE发病迅速，病情危重，无法耐受CTPA检查，部分患者可能因为预后差而放弃治疗，临床没有及时确诊。尸检证明高达50%的肿瘤患者死于VTE[12]。VTE与癌症之间存在时间依赖关系[14]，本研究中77.3%的VTE发生于癌症确诊后的前6个月内，强调临床医护人员需要在癌症发生后的半年内密切评估血栓风险。
本研究发现中心静脉导管、心血管危险因素、D-二聚体升高是肿瘤相关VTE的高风险因素。目前中心静脉导管广泛地应用于肿瘤患者的治疗中，导管相关性血栓的发病率可达9%[15]。本研究显示中心静脉导管使肿瘤患者发生VTE的风险增加2.164倍。肿瘤患者常合并多种心血管危险因素，一项多中心研究表明，无合并症的癌症患者VTE发生率为2.3%，合并多种心血管危险因素的癌症患者VTE发生率增加到11%以上[16]。D-二聚体反映凝血或纤维蛋白溶解激活[17]，本研究显示D-二聚体是一个与肿瘤患者的VTE风险关联性非常强的预测因子，且D-二聚体检测在临床上较为常用，是预测VTE风险的理想指标。可以考虑将其纳入现有的评分模型中，构建一个更为高效的VTE风险预测工具。
最近开发的COMPASS-CAT评分可以全面评估VTE的风险，表现出良好的预测性能。但COMPASS-CAT评分只在特定类型的肿瘤患者中经过验证，缺乏对包含各种类型的恶性肿瘤的综合分析研究。并且是利用西方国家癌症患者的临床数据创建的，而非亚洲人群[8]。本研究显示COMPASS-CAT评分高风险患者发生VTE的几率是低风险者的4.051倍，说明COMPASS-CAT评分能较好地预测VTE的风险。这是由于该评分模型纳入了更为重要和全面的预测因子，在识别血栓高风险患者方面更加灵敏。本研究中COMPASS-CAT评分的AUC为0.670，虽然显示其预测效能有待进一步提升，但是同其他VTE风险评估模型的表现相一致[18]，具有一定的临床应用价值。在一项关于3 814名肺癌、乳腺癌、卵巢癌或结肠癌患者的回顾性验证研究中，COMPASS-CAT评分的AUC为0.62[19]，与本研究结果类似。
Khorana评分是目前较为常用的针对门诊化疗患者的VTE风险评估工具，已得到广泛的研究与验证[11]。然而，近年来多项报道显示该评分在很多肿瘤类型中的预测效能较差[4-7]。本研究显示COMPASS-CAT评分的AUC高于Khorana评分(P < 0.05)，可认为COMPASS-CAT评分对肿瘤患者VTE的诊断效能优于Khorana评分。Khorana评分诊断效能的限制可能来自于其没有充分考虑影响VTE发生的治疗方式、临床特征以及合并症等危险因素。因此，相较于传统的Khorana评分，新近提出的COMPASS-CAT评分充分整合了多种变量对VTE发生的影响，能更好地预测肿瘤患者VTE的发生风险。
虽然多项研究显示D-二聚体升高与肿瘤患者VTE的发生显著相关[20-21]，但是肿瘤患者的D-二聚体普遍较高，D-二聚体预测肿瘤相关VTE风险的临界值尚未达成一致意见。本研究根据D-二聚体预测肿瘤相关VTE的ROC曲线分析可以得到，D-二聚体的最佳诊断临界值为3.83 mg/L。因此，本研究在预测性能更好的COMPASS-CAT评分的基础上，纳入D-二聚体＞3.83 mg/L构建联合预测模型。联合预测模型的AUC、灵敏度、特异度及Youden指数均大于COMPASS-CAT评分，提示加入D-二聚体后的预测模型的诊断性能显著提升。根据临床实践，通过充分整合多种影响VTE发生的变量，可以尝试构建一个更加适合肿瘤患者的简单易行有效的VTE风险预测模型。
综上所述，COMPASS-CAT评分能较好地预测肿瘤患者发生VTE的风险，其预测价值优于Khorana评分。在COMPASS-CAT评分的基础上，纳入D-二聚体>3.83 mg/L构建新的预测模型，显著提升了对肿瘤相关VTE的诊断效能。然而，本研究为小样本、单中心回顾性研究，可能存在各种偏倚。并且本研究纳入的是各种类型的肿瘤患者，不同肿瘤类型凝血激活的潜力不同、所具备的风险因素不同及其各自治疗错综复杂。因此，未来需要进一步完善针对不同肿瘤类型的个体化风险评估模型，并在大样本、多中心研究中进行前瞻性验证。
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表 1 VTE组和对照组恶性肿瘤患者的临床资料比较[例(%)]
组别 例数 晚期癌症 癌症确诊时间(≤6个月) 因急性内科疾病住院 心血管危险因素 缺血性脑卒中 冠状动脉疾病 高血压 高脂血症 VTE组 128 100(78.1) 99(77.3) 6(4.7) 44(34.4) 11(8.6) 9(7.0) 38(29.7) 60(46.9) 对照组 256 148(57.8) 216(84.4) 6(2.3) 35(13.7) 18(7.0) 4(1.6) 45(17.6) 131(51.2) χ2值 15.393 2.862 0.871 22.383 0.298 6.220 7.386 0.630 P值 < 0.001 0.091 0.351 < 0.001 0.585 0.013 0.007 0.427 组别 例数 感染 糖尿病 VTE史 中心静脉导管 血小板≥350×109/L 白细胞>11×109/L 血红蛋白 < 100 g/L D-二聚体>0.55 mg/L VTE组 128 19(14.8) 15(11.7) 13(10.2) 23(18.0) 25(19.5) 29(22.7) 38(29.7) 122(95.3) 对照组 256 19(7.4) 21(8.2) 0(0.0) 24(9.4) 21(8.2) 37(14.5) 41(16.0) 160(62.5) χ2值 5.272 1.241 23.896 5.867 10.385 4.034 9.761 47.099 P值 0.022 0.265 < 0.001 0.015 0.001 0.045 0.002 < 0.001 注：心血管危险因素是指由以下至少2项预测因素组成，缺血性脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症的个人病史。 
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表 2 VTE危险因素的多因素logistic回归分析
项目 B SE Wald χ2 P值 OR(95% CI) D-二聚体>0.55 mg/L 2.299 0.497 21.414 < 0.001 9.966(3.764~26.391) 中心静脉导管 0.772 0.370 4.358 0.037 2.164(1.048~4.469) 心血管危险因素 1.267 0.395 10.272 0.001 3.552(1.636~7.710) 注：以晚期癌症、存在心血管危险因素、冠状动脉疾病、高血压、感染、VTE史、中心静脉导管、血小板≥350×109/L、血红蛋白 < 100 g/L、白细胞>11×109/L、D-二聚体>0.55 mg/L为自变量，当上述某个自变量存在时，则该自变量赋值为1，若不存在，则赋值为0；以是否发生VTE为因变量，其中发生VTE赋值为1，未发生VTE赋值为0。
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表 3 COMPASS-CAT及Khorana评分的比较[例(%)]
组别 例数 COMPASS-CAT评分 Khorana评分 高风险(≥7分) 低风险(＜7分) 高风险(≥3分) 低风险(＜3分) VTE组 128 84(65.6) 44(34.4) 21(16.4) 107(83.6) 对照组 256 82(32.0) 174(68.0) 25(9.8) 231(90.2) χ2值 39.240 3.569 P值 < 0.001 0.059
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