Construction and practice of cardiac rehabilitation in the community projects aims at constructing the clinical path of community general practice care under hierarchical medical system
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摘要:
目的 为总结和评价实践成效，本研究对机构参与心脏康复的业务人员进行深度访谈，了解心脏康复服务在龙华社区开展的现状，梳理“心脏康复在社区”开展的条件和要求，为心脏康复社区全科诊疗路径的构建提供参考。 方法 于2019年3月25日—3月31日对本研究所在机构参与心脏康复项目建设并自愿参与访谈的成员共计9名进行一对一半结构化访谈，9名成员全面覆盖心脏康复涉及到的全科、护理、康复、管理各部门，访谈提纲根据研究目标自行编制，共涉及服务对象、服务内容、资源配置三方面，访谈方式为电话访谈，历时40~60 min，提前发放访谈提纲告知访谈目的，访谈过程经许可后全程录音，对访谈结果依据服务对象准入及入组前评估、服务干预措施、全过程相关资源配置目标及现状，进行结构化整理。 结果 448 d的建设，已基本完成团队成员能力方面的建设，要切实落地和常态运行心脏康复，还需要完善相应的设备设施、软件系统支持及人力资源的配置。 结论 心脏康复适合在社区开展，相关参与成员合理搭配、通力协作可以胜任心脏康复所需的五大处方的干预，但正因心脏康复匹配了全科医学的特征，而具有相当的复杂性和综合性。要想常态运行，项目一开始的顶层设计和运行过程中的资源及时到位十分重要，决定了项目建设的速度和成效。 Abstract:Objective For summary and evaluation of the protype at practice, this research recruited cardiac rehabilitation professionals for in-depth interviews to know the status quo of cardiac rehabilitation service carried out at Longhua community and comb the cardiac rehabilitation in the community to carry out the conditions and requirements and the clinical path of community general practice care to provide reference for the construction. Methods From March 25 to March 31, 2019, nine members of the institute who participated in the construction of the cardiac rehabilitation project were interviewed voluntarily through a one-on-one structured interview. The nine members fully covered the Departments of General Practice, Nursing, Rehabilitation and Management which were involved in cardiac rehabilitation. The outline of the interview was prepared according to the research objectives, involving three aspects of service targets, service content and resource allocation. The interview method was phone interview, which lasted 40-60 minutes. The interview outline was issued in advance to inform the purpose of the interview. The interview was recorded after permission. The results of the interview were structured according to the service target's admission and pre-entry assessment, service intervention measures, related resource allocation goals and current situation. Results After 448 days of construction, the construction of team members' ability has been basically completed. To implement and run cardiac rehabilitation regularly, corresponding equipment and facilities, software system support and human resources allocation need to be improved. Conclusion Cardiac rehabilitation is suitable to be carried out in the community, and the appropriate combination and coordination of relevant participants can be qualified for the intervention of the five major prescriptions(rational drug use, regular sports, good mentality, weight and diet control, quit smoking and drink) for cardiac rehabilitation. However, because cardiac rehabilitation matches the characteristics of general practice, it has considerable complexity and comprehensiveness. To run normally, the top-level design at the beginning of the project and the resources in the running process are timely in place, which is very important and determines the speed and effectiveness of the project construction. -
表 1 社区心脏康复服务的入组前评估概况
评估模块 评估项目 评估工具/方式 执行人 评估地点 评估结果应用 病史采集 心血管疾病、肺疾病、脑血管病、糖尿病、外周动脉疾病等 临床问诊 心康医生 心康专病门诊 初步评估心血管危险因素 心绞痛、不典型心绞痛、心动过速、心悸 患者主诉 心康医生 心康专病门诊 评估是否适宜纳入社区开展心脏康复 近期患病、住院或外科手术情况、用药情况 临床问诊 心康医生 心康专病门诊 评估现阶段是否适宜纳入社区开展心脏康复 睡眠情况、饮食习惯、运动习惯、整体生活方式、日常生活水平等 临床问诊 心康医生 心康专病门诊 评估是否适宜纳入社区开展心脏康复，以及开具个体化治疗方案 体格检查 身高、体重、静息血压 临床问诊 心康医生/护士 心康专病门诊 初步评估心血管危险因素 生化检查 血糖、血脂、肝肾功能 实验室检查 检验技师 检验科 初步评估心血管危险因素 量表评估 10年ASCVD总体发病风险 ASCVD发病风险评估量表 心康医生/护士 心康专病门诊 评估未来10年患者心脑血管病发生风险、急性心血管病突发事件发生风险，便于医生根据风险高低制定治疗方案 情绪问题及其躯体化症状 躯体化症状自评量表 心康护士 心康专病门诊 评估心理障碍症状的严重程度，便于开具心理处方 心理健康状态 医院焦虑/抑郁情绪测定量表 心康护士 心康专病门诊 便于开展综合干预，尤其是开具心理处方 吸烟情况 吸烟评估量表 心康护士 心康专病门诊 便于开具戒烟/不良生活方式干预处方 辅助检查 静息心电图、24小时动态心电图、心脏彩超、左心功能 实验室检查 检验技师 检验科 心功能评估 颈动脉超声 实验室检查 检验技师 检验科 评估心血管危险因素 上肢动脉超声、下肢动脉超声 实验室检查 检验技师 检验科 评估是否适宜开展体外反搏 凝血监测 实验室检查 上级医院心脏手术医生 心脏手术上级医院 针对服用抗凝药物患者的出凝血时间监测，便于进行药物调整 心肺功能 6分钟步行试验 徒手评估 康复技师 康复科 评估日常活动时的运动功能，简易心肺功能试验，可作为临床试验观察指标之一 平板运动试验 机械评估 康复技师 康复科 条件限制时替代金标准，但有一定假阳性及假阴性比例 心肺运动试验 机械评估 上级医院心内科心康医生 上级医院心内科心脏康复中心 评估身体运动能力和运动耐量的金标准，便于找到运动的安全阈值和有效阈值来开具运动处方 运动功能 握力、30 s手臂屈曲试验、30 s椅子站立试验 徒手评估 康复技师 康复科 肌力评估，便于开具运动处方 座椅前伸试验、抓背试验、改良转体试验 徒手评估 康复技师 康复科 柔韧性评估，便于开具运动处方 单脚站立平衡试验、功能性前伸试验 徒手评估 康复技师 康复科 平衡性评估，便于开具运动处方 
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表 2 社区心脏康复服务的干预措施情况
干预方案 干预措施 干预对象 干预技术/药品/工具 执行人 干预地点 药物处方 血压控制 合并高血压患者 降压药 心康医生 心康专病门诊 血糖控制 合并糖尿病患者 降糖药 心康医生 心康专病门诊 心血管病二级预防 心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者 抗心律失常药物(β受体阻滞剂和普罗帕酮) 心康医生 心康专病门诊 心血管病二级预防 心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者 他汀类药物 心康医生 心康专病门诊 心血管病二级预防 心绞痛发作患者 硝酸酯类药物(硝酸甘油片) 心康医生 心康专病门诊 心血管病二级预防 心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者 抗血小板药物(氯吡格雷) 上级医院药剂师 全专联合/医联体的上级医院药房 心理障碍治疗 严重失眠者 镇静药物(多塞平) 心康医生 心康专病门诊 心理障碍治疗 情绪问题严重者 抗抑郁焦虑药物(黛力新) 心康医生 心康专病门诊 心理障碍治疗 情绪问题严重者 抗抑郁焦虑药物(多虑平、百忧解、舒必利) 专科医生 精神卫生中心 戒烟 戒烟戒断症状严重者 尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片等；安非他酮；酒石酸伐尼克兰 专科医生 上级医院戒烟门诊 用药指导 心功能Ⅱ~Ⅳ级患者 / 心康医生/护士 心康专病门诊 运动处方 功率自行车(有氧训练) 心康患者 需在运动前、运动时、运动后，在心电监测情况下测量血压、心率、血氧饱和度，并随时观察和询问患者自我感觉(PRE)，记录于心脏康复治疗记录 康复技师/心康护士 心康专病门诊/卫生服务站点/康复科 跑步机(有氧训练)、热身操(有氧训练)、弹力带(抗阻训练) 心康患者 同上 康复技师 康复科 太极拳(柔韧性训练)、功法(柔韧性训练) 心康患者 同上 中医医师 中医科 体外反搏(血液循环训练) 心康患者 同上 康复技师 康复科 远程心电监护 心康患者 全程自动监控跑步机 上级医院心内科心康医生、康复技师 上级医院心内科心脏康复中心、社区康复科 远程视诊 发生紧急状况者 全-专视频联合诊治系统 上级医院专科医生、社区心康医生 上级医院、心康专病门诊 转诊 发生严重心律失常者 硝酸甘油片、除颤仪 上级医院专科医生、社区急救团队 上级医院胸痛中心、社区抢救室 快走/慢跑/踏车(有氧训练) 心康患者 自行车 患者 居家 哑铃(抗阻训练) 心康患者 哑铃 患者 居家 营养处方 减重医嘱 肥胖者 / 心康护士 心康专病门诊 营养教育 心康患者 口头宣教，实物展示 心康护士 心康专病门诊 食谱制定 高尿酸血症患者 / 心康医生 心康专病门诊 心理处方 心理疏导 抑郁焦虑患者 / 心康医生/护士 心康专病门诊 家庭氧疗 间歇性睡眠障碍/低氧状态者 家用制氧机 患者及其家属 居家 戒烟/不良生活方式干预处方 戒烟医嘱 吸烟者 / 心康医生/护士 心康专病门诊 认知行为治疗 戒烟戒断症状严重者 逐渐减量法/突然停止法 心康医生 心康专病门诊 随访管理 定期监测(每次就诊) 心康患者 血压、体重监测 心康医生/护士 心康专病门诊 定期监测(每月1次) 心康患者 血糖、血脂、肝肾功能监测 检验师 检验科 定期监测(每月1次) 心康患者 6分钟步行试验 康复技师 康复科 治疗方案调整(每月1次) 心康患者 / 心康医生 心康专病门诊 10年ASCVD总体发病风险(每年1次) 心康患者 ASCVD发病风险评估量表 心康医生/护士 心康专病门诊 群组管理 群组转诊进行心肺运动试验(入组评估) 心康患者 心肺运动试验设备、健康云心管家APP 上级医院心内科医生、社区心康团队 上级医院心内科心脏康复中心 检查报告集体解读，个体化制定治疗方案 心康患者 健康云心管家APP 上级医院心内科医生、社区心康医生 沙龙活动室 专家现场健康教育与指导 心康患者 健康云心管家APP 上级医院心内科医生、社区心康医生 沙龙活动室 群组转诊进行心肺运动试验(效果评估) 心康患者 心肺运动试验设备、健康云心管家APP 上级医院心内科医生、社区心康团队 上级医院心内科心脏康复中心 注：“/”表示目前暂未配置相关资源。
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表 3 社区心脏康复的资源配置需求和资源配置现状
资源配置 配置目标 配置现状 主要职责/功能 心康团队 心康医生5名 √ 收集心脏康复病例；入组前病史采集、开具实验室检查；解读检查报告；制定心康治疗方案；开展五大处方相关的健康宣教和指导；定期调整心康治疗方案；运动治疗初期指导、运动治疗突发情况保障；定期随访与监测 心康护理5名 ○ 入组前基本信息采集、体格检查、量表评估；为患者预约心康专病门诊功率自行车并指导患者；协助开展五大处方相关的健康宣教和指导；协助定期随访与监测 心康康复技师5名 √ 入组前6分钟步行试验评估；患者运动状态稳定后运动治疗方案的执行、全程监测、记录；运动治疗过程出现突发情况及时联系心康医生 心理咨询师1名以上 √ 满足心康患者个体化治疗需求，如心理疏导、认知行为治疗 心康公卫医师1名以上 √ 协助开展心脏康复筛查、群组转诊评估等 心康中医医师1名以上 √ 满足心康患者个体化治疗需求，如功法、太极拳指导 心康健康管理师1名以上 × 协助开展心脏康复群组管理 化验师1名以上 √ 根据心康医生实验室检查方案完成相关检查 药剂师1名以上 √ 根据心康医生药物处方为患者配备相关药品 心康社工1名以上 √ 协助开展心脏康复筛查、群组转诊评估、群组管理等 硬件设备 心脏康复全专医护联合诊室 √ 收集心脏康复病例；开展心脏康复入组前评估；开具个体化治疗方案；运动康复初期在心康医生观察下、心康护士指导下开展功率自行车；定期开展随访与监测 心脏康复体锻区 √ 入组前在康复技师指导下开展运动能力徒手评估；在康复技师指导下开展运动处方中的无器械训练 6分钟步行长廊 √ 入组前评估日常活动时的运动功能；运动康复时定期评估日常活动时的运动功能 心肺运动试验设备1套 ○ 入组前进行身体运动能力和运动耐量评估；每年年末进行身体运动能力和运动耐量评估 功率自行车 √ 作为心肺运动试验设备之一进行评估；开展运动康复中的有氧训练 跑步机 √ 作为简易心肺运动试验设备之一进行评估；开展运动康复中的有氧训练 心电监护设备 √ 在运动康复时进行心电监测 全程自动监控跑步机 × 作为简易心肺运动试验设备之一进行评估；开展运动康复中的有氧训练，并自动实时监测 体外反搏仪 √ 开展运动康复中的血液循环改善训练 弹力带 √ 开展运动康复中的抗阻训练 全-专视频联合诊治系统 √ 心康患者运动康复过程中出现突发状况时，患者、社区心康医生、上级医院专科医生在线进行远程视诊、联络和指导 抢救室 √ 心康患者运动康复过程中出现突发状况时提供急救场地 除颤仪 √ 心康患者运动康复过程中出现突发状况时进行急救 软件工具 心脏康复信息化管理数据库(健康云心管家APP) ○ 记录社区心脏康复患者基本信息、评估记录、治疗方案、治疗记录、随访记录的信息化系统，便于数据保存、调阅和分析 ASCVD发病风险评估量表 √ 评估未来10年患者心脑血管病发生风险、急性心血管病突发事件发生风险，便于医生根据风险高低制定治疗方案 躯体化症状自评量表 √ 评估患者心理障碍症状的严重程度，便于开具心理处方 医院焦虑/抑郁情绪测定量表 √ 综合评估患者心理健康状态，便于开具心理处方 匹兹堡睡眠测量量表(PSQI) × 评估患者的睡眠情况，便于开具心理处方 吸烟评估量表 ○ 评估患者的尼古丁依赖程度，便于开具戒烟/不良生活方式干预处方 饮食习惯调查表 × 评估患者的膳食结构和营养状况，便于开具营养处方 膳食营养素参考摄入量(DRIs)、食物成分表、营养标签、膳食宝塔、食物交换份 × 评估患者的膳食结构和营养状况，便于开具营养处方 运动治疗知情同意书 √ 获取心康患者在社区开展监护下运动治疗的知情同意 运动治疗处方记录 √ 详细记录心康患者的社区运动治疗方案 运动治疗信息化预约登记系统 × 记录心康患者前往社区(中心/站点)运动治疗预约情况的信息化系统，便于及时更新、调整预约记录 心脏康复治疗记录 √ 记录心康患者基本信息以及每次运动康复的治疗情况 抗组训练记录 × 记录心康患者基本信息以及每次抗组训练的治疗情况 高强度间歇训练记录 × 记录心康患者基本信息以及每次高强度间歇训练的治疗情况 运动强度自我感觉用力量表(PRE) √ 评估心康患者每次运动康复的自我感觉情况 心脏康复随访记录表 × 定期记录心康患者的治疗情况，以便评估疗效和调整治疗方案 注：√表示目前已实现配置目标；○表示目前已部分实现配置目标，或已经纳入当年度采购预算尚有待落实；×表示目前暂未配置相关资源。
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