Clinical application of CT enterography and double-balloon enteroscopy in the diagnosis of suspected small intestinal bleeding
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摘要:
目的 通过对疑似小肠出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨CT小肠成像(CTE)与双气囊小肠镜(DBE)在疑似小肠出血诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2019年10月—2020年10月于安徽医科大学第一附属医院消化内科住院的54例疑似小肠出血患者的临床资料，统计CTE及DBE对疑似小肠出血诊断的阳性结果及并发症发生例数，采用χ2检验或Fisher精确检验对数据进行统计，比较CTE及DBE对小肠出血的诊断率及并发症发生率，探讨CTE及DBE对疑似小肠出血的诊断价值及安全性。 结果 54例疑似小肠出血患者均顺利完成CTE及DBE检查，2种检查方式成功率均为100%，病灶主要包括憩室、溃疡、血管扩张性病变、肿瘤及克罗恩病。CTE对病灶诊断率为53.7%(29/54)，DBE对病灶诊断率为79.6%(43/54)，2组比较差异有统计学意义(χ2=8.167，P＜0.01)。在安全性方面，所有患者行CTE检查未出现并发症，54例行DBE检查患者仅1例出现并发症，并发症发生率为1.9%(1/54)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 DBE对小肠出血的诊断率明显高于CTE且无严重并发症发生，CTE对溃疡及血管扩张性病变的诊断率不高，但对憩室、肿瘤性病变及克罗恩病敏感性较高，临床工作中应结合CTE及DBE检查结果，以免造成疾病的漏诊及误诊。 Abstract:Objective The clinical data of patients with suspected small bowel bleeding in our hospital were analyzed retrospectively to explore the application value of CT enterography (CTE) and double-balloon enteroscopy (DBE) in the diagnosis of suspected small bowel bleeding. Methods The clinical data of 54 patients with suspected small bowel bleeding hospitalized in the Department of Gastroenterology of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from October 2019 to October 2020 were analyzed retrospectively. The positive results of CTE and DBE in the diagnosis of suspected small bowel bleeding and the cases of complications were counted. The results were counted by the 2 test or exact probability method of Fisher test. The diagnostic rate and complication rate of intestinal hemorrhage were compared by CTE and DBE, and the diagnostic value and safety of CTE and DBE were discussed. Results All the 54 patients completed CTE and DBE examination, with a success rate of 100%. The lesions mainly included diverticulum, ulcer, vasodilation, tumor and Crohn's disease. The diagnosis rate of lesions by CTE was 53.7% (29/54) compared with 79.6% (43/54) by DBE and the difference was significant (χ2=8.167, P < 0.01). In terms of safety comparison, there was no complications in all patients who underwent CTE examination (0/54). However, the incidence of complications in 54 patients examined by DBE was only 1 case, and the incidence of complications was 1.9% (1/54). No significant difference was observed in the incidence of complications between CTE and DBE (P>0.05). Conclusion The diagnostic rate of DBE in small bowel bleeding is significantly higher than that of CTE, and without serious complications. The diagnostic rate of CTE for ulcer and vasodilation is not high, but it is sensitive to diverticulum, tumor and Crohn's disease. CTE combined with DBE examination can effectively avoid missed diagnosis of small bowel bleeding. -
小肠出血是指空肠或回肠出血，占消化道出血的5%~10%，一直是小肠疾病的临床诊治难点[1-3]。近年来，小肠CT成像(computed tomography enterograhy，CTE)及双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy, DBE)逐渐应用于小肠疾病的诊断，其在诊断和治疗中的作用逐渐被临床医师重视。CTE可以显示小肠肠腔、肠壁、系膜、血管、腹腔内实质脏器，且具有方便、无创等优点，缺点是不能直视小肠肠腔，无法进行病灶的活检及内镜下治疗。DBE具有诊断及治疗于一体的优点，对小肠出血有较高的诊断价值，但其属于有创性操作，操作难度及风险较大。本研究通过回顾性分析我院54例临床怀疑小肠出血的患者行CTE和DBE检查的临床资料，比较CTE和DBE对疑似小肠出血的诊断价值及安全性。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选择2019年10月—2020年10月在安徽医科大学第一附属医院消化内科因疑似小肠出血住院接受CTE及DBE检查的患者54例。54例患者中男性31例，女性23例，年龄为14~79(48.7±17.7)岁，临床表现为血便19例，黑便33例，头晕乏力2例，其中DBE经肛进镜30例，经口进镜14例，经口联合经肛完成全小肠检查10例。疑似小肠出血定义为经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血[4]。显性小肠出血是指患者存在黑便或便血，明确小肠出血病灶；隐性小肠出血是指患者存在缺铁性贫血，有或无粪便隐血阳性，小肠发现出血病灶。纳入标准：(1)有血便、黑便、大便隐血阳性或缺铁性贫血临床表现；(2)CTE及DBE检查前均接受至少一次胃镜及结肠镜检查，且结果为阴性；(3)无造影剂及麻醉药过敏史；(4)生命体征平稳且患者本人及家属愿意接受CTE及DBE检查。排除标准：有消化道出血表现，胃肠镜检查结果为阴性，但同时存在以下情况的一种或多种：(1)对造影剂或麻醉剂过敏；(2)妊娠；(3)生命体征不平稳，患者本人或家属拒绝CTE或DBE检查；(4)严重的心肺功能不全。该研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 CTE检查方法
检查前2 d流质饮食，检查前签署知情同意书。检查前1 d晚8点及次日凌晨3点分别口服2 000 mL温水稀释的复方聚乙二醇电解液137 g，每次均在2 h内服完，直至大便为清水样。检查前1 h内分次口服2 000 mL浓度2.5%甘露醇，每隔15 min口服一次，每次500 mL。操作采用Lightspeed 64排螺旋CT扫描机对剑突至耻骨联合水平(包括全小肠)进行平扫、动脉期和门脉期扫描，设定层厚5 mm、层距5 mm，扫描时经右侧肘前静脉埋置静脉留置针，经高压注射器注射非离子型造影剂碘海醇85~90 mL，并以最大密度投影及多平面重建进行图像处理。所有图像均由2位高年资影像医生进行阅片，诊断不一致时协商解决。
1.3 DBE检查方法
拟行DBE检查的前2 d予流质饮食，检查前1 d晚8点及次日凌晨3点分别口服用2 000 mL温水稀释的复方聚乙二醇电解液137 g，每次均在2 h内服完，直至大便为清水样, 从而达到最佳清肠效果且不具有严重的胃肠道反应[5]。所有患者术前均行麻醉评估并由麻醉科医师签订知情同意书。操作方法：采用日本Fujinon EN-450T5推进式DBE以及气囊控制器PB-20、图像处理器、负压吸引器等进行操作，镜身全长2 000 mm，内径1.8 mm，外径132 mm，气囊外套管长1 450 mm。操作时利用内镜和外套管头端的2个气囊分别注气、放气和镜身钩拉等动作，使肠段套叠在内镜上，从而抵达小肠深部。结合患者临床表现及CTE的检查结果判断操作入径：CTE检查提示病变在回肠或伴有暗红色血便选择经肛侧进镜，若CTE检查提示病变位于空肠或伴有黑便则选择经口进镜。所有患者均在静脉麻醉后行DBE检查。
1.4 小肠出血的诊断
以下病变可考虑为明确小肠出血病变[6]：(1)溃疡伴活动性出血、基底附着血凝块或裸露血管；(2)血管病变伴活动性出血、血凝块附着；(3)肿瘤或憩室伴活动性出血、溃疡或裸露血管。以下病变可考虑为疑似小肠出血：(1)无活动性出血或血凝块附着的血管病变；(2)无活动性出血、溃疡、裸露血管的肿瘤、憩室；(3)不伴活动性出血、基底未附着血凝块的溃疡。
1.5 统计学方法
使用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 CTE检查情况
所有54例疑似小肠出血患者在行DBE检查前均接受CTE检查，其中阳性病灶29例，诊断率为53.7%，发现病变情况见表 1。憩室10例(34.5%)，空肠憩室1例，回肠憩室9例；克罗恩病8例(27.6%)，病灶定位于回肠7例，空回肠交界1例；肿瘤性病变7例(24.1%)，主要为间质瘤(图 1为DBE检查阴性，CTE诊断为间质瘤1例)；血管扩张性病变2例(6.9%)；血吸虫病1例(3.4%)；肠套叠1例(3.4%)；阴性25例(46.3%)。
表 1 CTE及DBE对病灶检出情况(例)病灶类型 CTE检查 DBE检查 小肠病变 29 41 憩室 10 14 溃疡 0 11 血管扩张性病变 2 4 肿瘤性病变 7 3 克罗恩病 8 3 胆肠吻合口出血 0 2 黏膜下隆起 0 2 血管瘤 0 1 肠套叠 1 0 血吸虫病 1 0 息肉 0 1 非小肠病变 0 2 结肠血管扩张性病变 0 1 胃窦毛细血管扩张 0 1 阴性 25 11 
图 1 内镜下阴性，小肠CT诊断间质瘤1例注：A为经口小肠镜见空回肠黏膜散在血管显露，未见溃疡及占位性病灶；B为小肠CT见近段空肠类圆形软组织密度影，跨腔内外生长，其内密度欠均匀，局部以宽基底与肠壁相连(矢状位)；C为小肠CT见近段空肠类圆形软组织密度影(横断位)。2.2 DBE检查情况
共有54例患者完成了DBE检查，发现病灶43例，诊断率为79.6%，发现病变情况见表 1。憩室14例(32.6%)，其中空肠憩室1例，回肠憩室13例；溃疡型病灶11例(25.6%)，其中十二指肠球部溃疡1例，空肠溃疡1例，回肠溃疡9例；小肠血管扩张性病变4例(9.3%)；非小肠血管扩张性病变2例(结肠血管畸形及胃窦毛细血管扩张各1例)；肿瘤性病变3例(7.0%)，内镜活检及术后病理均证实为间质瘤；克罗恩病3例(7.0%)，病灶均在回肠；胆肠吻合口出血2例(4.7%)；回肠黏膜下隆起2例(4.7%)；血管瘤1例(2.3%)；空肠息肉1例(2.3%)；检查结果为阴性11例(20.4%)。在所有DBE检查中，共12例(22.2%)接受内镜下治疗，包括钛夹止血5例，APC电凝3例，硬化剂注射2例，组织胶+聚桂醇注射1例，去甲肾上腺素喷洒止血1例。在43例检出病变患者中，共有10例患者接受外科手术治疗，术后证实憩室样结构7例，间质瘤2例，B细胞来源淋巴瘤1例。
2.3 CTE及DBE检出率及安全性比较
CTE对病灶诊断率为53.7%，DBE对病灶诊断率为79.6%，两者相比差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 2。在接受CTE检查过程中，所有患者配合良好，检查后未见不良反应，并发症发生率为0%；在无痛DBE检查过程中，所有患者均能很好地配合检查，术中少数患者偶尔会出现血氧饱和度一过性下降及心率短暂性增快，停止操作后均可自行缓解，继续进行检查未见明显异常。在无痛DBE检查结束后，少数患者出现轻微腹痛及腹胀，无特殊处理后可自行缓解，其中1例患者术后出现腹痛伴呕吐少量血丝，考虑胃肠黏膜损伤可能，予以止血药物静脉滴注后第2天症状自行消失，总体并发症发生率为1.9%，两者并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
表 2 CTE与DBE对病灶诊断率及安全性比较[例(%)]检查方式 阳性 并发症 CTE 29(53.7) 0(0.0) DBE 43(79.6) 1(1.9) χ2值 8.167 P值 0.004 0.999a 注：a为采用Fisher精确检验。 3. 讨论
小肠出血起病隐匿，症状不典型，小肠长度较长、弯曲多且距离肛门及口腔距离较远，小肠出血一直都是临床诊治的难点。近年来，随着CTE及DBE逐步应用到临床，小肠疾病的诊断和治疗得到了飞速发展。CTE及DBE均是临床上推荐用于诊断小肠出血的重要方法[4, 7]。DBE不仅可以用于小肠出血的诊断，还可以进行内镜下治疗，对疑似小肠出血的诊断率为60%~80%[7]，但该检查为侵入性检查，操作技术要求高，并发症多，患者常难以承受，故临床上常进行无痛小肠镜检查，但患者同样面临着操作风险及麻醉风险，这些因素在一定程度上限制了小肠镜的使用。CTE作为一种非侵入性检查易被患者接受。本研究纳入54例疑似小肠出血的患者，均在入院后完成了CTE及DBE检查。结果表明DBE对小肠出血的诊断率明显高于CTE且并发症发生率相对于CTE差异无统计学意义，提示DBE在小肠出血的诊断和治疗中安全有效，而CTE检查对小肠憩室和肿瘤性病变诊断率较高，2种检查方法各具优点及局限性。因此，对疑似小肠出血的诊断，CTE联合DBE检查效果更佳。
小肠出血病因多种多样，临床上常见病因包括血管病变、非甾体抗炎药(NSAID)诱导的溃疡和糜烂、克罗恩病、肿瘤等[8-10]。本研究小肠出血病因主要包括憩室、溃疡、血管扩张性病变、肿瘤及克罗恩病，与先前研究不完全一致的原因可能是纳入病例数较少，不能很好的反映病因趋势，尚需多中心大样本临床研究去进一步证实。值得注意的是，本研究中小肠憩室在小肠疾病中的比例最高，临床医生应注意掌握小肠憩室的诊断、鉴别诊断及治疗方法。
临床上报道CTE对疑似小肠出血的诊断率较DBE低，但我国对比2种检查方法在小肠出血诊断中的临床应用研究较少。CTE可以使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹腔内实质脏器多方位显示出来，为非侵入性的小肠检查手段，易被患者接受，禁忌少且无明显并发症，在小肠疾病的诊断中具有一定价值[11]。一项致力于观察CTE对小肠出血的临床研究显示：共1 087例疑似小肠出血的患者接受CTE检查，总体诊断率为31.6%，且CTE对临床表现为显性小肠出血的诊断率要高于隐匿性小肠出血的诊断率[12]。另一项meta分析表明CTE对小肠出血诊断的敏感度为72%，特异度为75%[13]。本研究所有患者行DBE检查前均进行CTE检查，检出肠道病变29例，诊断率为53.7%，病变类型主要包括憩室、肿瘤性病变及克罗恩病，其并发症发生率为0%。虽然有8例患者行CTE检查考虑克罗恩病，但内镜下诊断为克罗恩病仅3例，可见CTE对克罗恩病诊断特异性较低。综上，CTE对小肠出血具有一定的诊断价值且无并发症发生，尤其是对于憩室、肿瘤性病变等隆起性病灶及克罗恩病较为敏感，但总体诊断率较低，原因可能是CTE对浅表溃疡及血管扩张性病变诊断率不高，而后者又是造成小肠出血的常见病因。因此，临床上疑似小肠出血经CTE检查为阴性的患者不应完全排除小肠病变，可继续完善DBE检查。
DBE检查有经口和经肛2种方式，在本研究中，所有患者在行DBE检查前均进行CTE检查，一方面CTE可以筛查小肠出血病因，另一方面可以指导小肠镜的入镜方式。DBE是一种侵入式检查，在观察小肠肠腔及黏膜病变的同时可对病变进行活检及各种内镜下治疗，广泛用于小肠出血的诊断和治疗。研究[14]报道DBE对小肠出血的诊断率为60%~80%，并发症发生率为0.8%~1.2%，为小肠出血诊断及治疗的一线方式。为减少患者痛苦，确保检查的顺利进行，本研究54例患者在CTE检查后均行无痛小肠镜检查，发现病灶43例，诊断率为79.6%，明显高于CTE(P＜0.01)，这与国内外研究基本一致[15-17]。本研究检查发现病灶类型主要为憩室、溃疡、血管扩张性病变、肿瘤性病变及克罗恩病，与2018年小肠出血诊治专家共识意见的推荐基本相符[14]。在DBE检查过程中，严重并发症如消化道穿孔、窒息、胰腺炎等发生率为0%，仅1例患者术后出现腹痛伴呕吐少量血丝，予以止血对症处理后缓解，并发症发生率为1.9%，相对于CTE差异无统计学意义(P＞0.05)。因此，DBE对小肠出血的诊断率较高且相对安全，可以对疾病诊断的同时进行内镜下治疗，使患者可以避免手术带来的巨大创伤。但是，DBE检查过程中有2例阴性，经CTE检查提示小肠肿瘤，且术后证实为间质瘤，考虑可能的原因是DBE不容易发现腔外生长的小肠肿瘤，而CTE对肿瘤性病变的敏感性要优于DBE。此外，在行DBE检查过程中，发现2例非小肠血管扩张性病变，漏诊率为4.7%，漏诊原因可能为病灶不典型及胃肠镜检查质量不高等原因所致，提示对于疑似小肠出血的患者必要时应重复进行高质量胃肠镜检查。本研究纳入病例数较少且为单中心研究，有关CTE和DBE对小肠出血诊断率的比较尚需多样本、多中心高质量临床研究进一步证实。
综上，CTE及DBE检查对小肠出血均具有一定的诊断价值，DBE对小肠出血诊断率要高于CTE，但CTE对憩室、肿瘤性病变诊断率较高，临床上对于疑似小肠出血的患者，CTE结合DBE检查会提高疾病的诊断率。
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图 1 内镜下阴性，小肠CT诊断间质瘤1例
注：A为经口小肠镜见空回肠黏膜散在血管显露，未见溃疡及占位性病灶；B为小肠CT见近段空肠类圆形软组织密度影，跨腔内外生长，其内密度欠均匀，局部以宽基底与肠壁相连(矢状位)；C为小肠CT见近段空肠类圆形软组织密度影(横断位)。
表 1 CTE及DBE对病灶检出情况(例)
病灶类型 CTE检查 DBE检查 小肠病变 29 41 憩室 10 14 溃疡 0 11 血管扩张性病变 2 4 肿瘤性病变 7 3 克罗恩病 8 3 胆肠吻合口出血 0 2 黏膜下隆起 0 2 血管瘤 0 1 肠套叠 1 0 血吸虫病 1 0 息肉 0 1 非小肠病变 0 2 结肠血管扩张性病变 0 1 胃窦毛细血管扩张 0 1 阴性 25 11 
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表 2 CTE与DBE对病灶诊断率及安全性比较[例(%)]
检查方式 阳性 并发症 CTE 29(53.7) 0(0.0) DBE 43(79.6) 1(1.9) χ2值 8.167 P值 0.004 0.999a 注：a为采用Fisher精确检验。
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