Clinical effect of local acupoint selection combined with back transport acupoint embedding in the treatment of dysphagia after stroke
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摘要:
目的 探讨局部取穴联合背俞穴埋线治疗中风后吞咽障碍的临床效果。 方法 选取温州市中医院2019年4月—2020年4月收治的中风后吞咽障碍患者96例，根据随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组48例。2组患者均给予规范化药物治疗。对照组患者在规范化药物治疗基础上行常规康复训练治疗，观察组在对照组常规康复训练基础上给予局部取穴联合背俞穴埋线治疗，2组均连续治疗4周。采用洼田饮水试验(Koubm water swallowing test, KWST)和电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)评定2组患者治疗前后的吞咽功能，并应用健康调查简表(F-36量表)评定2组患者治疗前后的生活质量。观察比较2组患者的临床疗效。 结果 治疗前，2组患者KWST评分、VFSS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后2组患者KWST评分、VFSS评分均较治疗前改善(均P < 0.05)，观察组患者治疗后KWST评分明显低于对照组[(2.35±0.26)分vs. (4.13±0.52)分，P < 0.05]，而VFSS评分明显高于对照组[(7.85±0.91)分vs. (5.21±0.81)分，P < 0.05]。治疗前，2组患者各生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组各生活质量评分均明显高于对照组(均P < 0.01)。观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组(χ2=5.315，P=0.021)。 结论 局部取穴联合背俞穴埋线治疗中风后吞咽障碍的临床效果显著，能明显改善患者吞咽功能，提高生活质量。 Abstract:Objective To explore the clinical effect of local acupoint selection combined with back transport acupoint embedding in the treatment of swallowing disorder after stroke. Methods A total of 96 patients with swallowing disorder after stroke from April 2019 to April 2020 were selected and randomly divided into the observation group and control group according to the random number table method (n=48). Patients in both groups were treated with standardised drugs. Patients in the control group received routine rehabilitation training on the basis of standardised drug therapy, whereas those in the observation group received local acupoint selection combined with back transport acupoint embedding therapy on the basis of routine rehabilitation training in the control group. Both groups received continuous treatment for 4 weeks. Swallowing function before and after treatment was assessed by Koubm Water Swallowing test (KWST) and Video fluoroscopic swallowing study (VFSS), and the quality of life before and after treatment was assessed by the Health Survey Summary table (F-36 scale). The clinical efficacy of the two groups of patients were observed and compared. Conclusion The clinical effect of local acupoint selection combined with back transport acupoint embedding in the treatment of dysphagia after stroke is remarkable, which can significantly improve the swallowing function of patients and improve the quality of life. It is worth promoting and using in clinical practice. -
吞咽障碍是中风后的常见并发症之一，临床表现主要以中风后食物不能下咽或咽下易呛为特点。中风后吞咽障碍会导致患者营养摄入不足、气道梗阻、吸入性肺炎和焦虑、抑郁等不良后果[1-2]。研究[3]报道，吞咽功能障碍是脑卒中患者中风后发生死亡的独立危险因素，因此，改善中风后吞咽功能障碍对提高患者的生存质量和降低病死率具有重要临床意义。西医临床治疗中风后吞咽障碍目前无特效疗法，主要以康复训练、神经电刺激、药物治疗为主。中医穴位埋线疗法具有疏经通络的作用，对中风后神经功能的恢复具有良好的效果[4]。本研究采用局部取穴联合背俞穴埋线方法对我院近几年收治的中风后吞咽障碍患者进行治疗，主要探讨应用穴位埋线的临床效果，旨在为提高临床治疗中风后吞咽障碍的临床疗效提供一定依据, 现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2019年4月—2020年4月收治的中风后吞咽障碍患者96例为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组48例。观察组男性29例，女性19例；年龄为45~72(53.98±2.83)岁；病程为2~15(7.81±1.32)个月。对照组男性26例，女性22例；年龄为42~73(54.12±2.82)岁；病程为1~15(7.87±1.45)个月。2组患者性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准：(1)患者诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014年版)[5]中的相关诊断标准, 中医诊断均符合《中风病中医诊断与疗效评定标准》[6]中的相关中医证型诊治标准，并同时伴有吞咽功能障碍和饮水呛咳等表现；(2)患者均为初次发病，入院前未行正规康复治疗和中医治疗。排除标准：(1)肿瘤、手术等原因造成吞咽功能障碍者；(2)伴有认知功能障碍、精神疾病、再发脑血管病者；(3)伴有严重心肝肾功能不全、内分泌疾病者。患者对本研究方案均知情同意并签署同意书，研究经医院伦理委员会批准。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者入院后均给予规范化药物治疗，包括降低脑水肿、调控血压、改善脑血液循环、营养神经细胞等。对照组患者行常规吞咽康复训练，主要内容：指导患者行舌头前伸、回缩和卷舌练习；使用压舌板摩擦和按压舌身，进行舌头抗阻力练习；指导和鼓励患者做咀嚼练习以增强咀嚼肌力量和下颌关节灵活性；指导患者进行声门下吞咽练习；医师将戴手套的手指放入冰水中片刻，然后再用手指按摩口唇和咽腭弓以及颊部，指导患者练习空吞咽动作[7]；指导患者行声带闭合训练，患者先深吸一口气后屏气5 s以上，再行清嗓练习，重复做声门开闭练习，连续发出5次长a音，再屏气5 s并进行咳嗽。上述练习动作每天2次，每次30 min，每周进行5 d，休息2 d，连续练习4周。同时给予患者神经肌肉电刺激治疗，每次治疗20 min，2次/d，共治疗14 d。
1.2.2 观察组
患者在对照组药物和常规康复训练基础上行局部取穴联合背俞穴埋线治疗。局部穴位取风池、舌三针(舌Ⅰ针在廉泉穴上1寸处、舌Ⅱ针在上廉泉左旁开1寸处、舌Ⅲ针在上廉泉穴右旁开1寸处)、完骨。风阳上扰症(平素头晕头痛，耳鸣目眩，突发口眼歪斜，舌红苔黄，脉弦)加用肝俞、肾俞；风痰阻络症(半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，苔白腻或黄腻，脉弦滑)加用肝俞、脾俞；痰热腑实症加用胃俞、脾俞；阴虚风动症(手足震颤、蠕动，肢体抽搐，目眩耳鸣，口咽干燥，五心烦热，舌红少津，脉数)加用肾俞、肝俞；气虚络淤症(面色淡白，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，舌淡暗，脉沉涩)加用三焦俞、脾俞。操作医师先将4-0的0.5 cm长的植物蛋白线由7号注射针尖装入针体中，并将针头中毫针后退使线头同针尖内缘对齐。患者摆好体位，医师对选取的穴位进行常规消毒，然后一手绷紧皮肤，另一手将针头刺入穴位内1.5~2.0 cm，并行小幅度提插，带有酸、麻、胀等得气感后，将针芯推进并缓慢退出针头，使蛋白线全部进入皮下组织内，用消毒敷料覆盖于针孔1 d。在行穴位治疗时，除舌Ⅰ针外，每次选择一侧穴位治疗，两侧轮流交替进行，1次/周，治疗4周。操作过程中若出现晕针、弯针应立即停止操作，并给予对症处理；进针后出现血肿应采取冷敷加压止血，必要时给予止血药物；同时做好伤口无菌保护，若针孔处出现红肿、疼痛等感染时，应积极换药，给予抗感染治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 洼田饮水试验
采用洼田饮水试验(Koubm water swallowing test，KWST)评分评定患者治疗前后吞咽障碍情况。患者取端坐位，将30 mL温水喝下，观察饮水经过，将吞咽障碍分为5级。1级(1分)：在5 s内将水喝下；2级(2分)：一次性将水喝下时间超过5 s，或分2次以上将水喝下，无呛咳；3级(3分)：能1次将水喝下，但有呛咳；4级(4分)：分2次以上将水喝下，但有呛咳；5级(5分)：屡次呛咳，将水全部喝下困难。
1.3.2 吞咽功能评定
采用电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)评分评定患者治疗前后的吞咽功能变化情况，通过观察造影剂在咽喉和食管的捏进情况，分为轻、中、重度，其中轻度为4~9分，中度为2~3分，重度为0分，分值越高表示吞咽功能越好。
1.3.3 疗效评定
临床疗效分为显效、有效和无效。显效：治疗后患者进食顺畅，无呛咳；有效：治疗后进食较顺畅，偶尔出现呛咳；无效：治疗后症状无缓解，患者无法进食[8]。临床总有效率以显效率和有效率之和表示。
1.3.4 生活质量评分
采用健康调查简表(F-36量表)对患者的健康状况、生理职能、社会职能、情感职能、心理健康、身体机能、精力状况进行评定，各维度分值均为100分，分值越高表示生活质量越高。1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 吞咽功能情况比较
治疗前，2组患者KWST评分、VFSS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后2组患者KWST评分、VFSS评分均较治疗前改善(均P < 0.05)，观察组患者治疗后KWST评分明显低于对照组(P < 0.01)，而VFSS评分明显高于对照组(P < 0.05)，见表 1。
表 1 2组中风后吞咽障碍患者吞咽障碍情况比较(x±s，分)组别 例数 KWST评分 VFSS评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 6.23±0.73 2.35±0.26a 3.87±0.72 7.85±0.91a 对照组 48 6.35±0.76 4.13±0.52a 3.79±0.81 5.21±0.81a t值 0.789 21.212 0.511 15.013 P值 0.432 < 0.001 0.611 < 0.001 注: 与同组治疗前比较, aP < 0.05 2.2 总有效率比较
观察组患者临床治疗总有效率为89.58%，对照组患者临床治疗总有效率为70.83%，观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组(P < 0.05)，见表 2。
表 2 2组中风后吞咽障碍患者治疗总有效率比较[例(%)]组别 例数 显效 有效 无效 总有效 观察组 48 17(35.42) 26(54.16) 5(10.42) 43(89.58) 对照组 48 9(18.75) 25(52.08) 14(29.17) 34(70.83) 注：2组总有效率比较，χ2=5.315，P=0.021。 2.3 生活质量比较
治疗前，2组患者各生活质量评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后观察组各生活质量评分均明显高于对照组(均P < 0.01)，见表 3。
表 3 2组中风后吞咽障碍患者生活质量评分比较(x±s，分)组别 例数 生理职能 社会职能 健康状况 心理健康 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 51.23±2.12 82.52±3.52 50.63±1.97 76.74±2.53 51.32±1.31 77.52±2.64 58.13±3.23 82.42±5.62 对照组 48 51.35±2.08 73.53±3.68 50.39±1.83 68.63±2.69 51.41±1.37 72.61±2.75 58.15±2.25 75.72±5.63 t值 0.280 12.272 0.618 15.215 0.329 8.924 0.035 5.835 P值 0.780 < 0.001 0.538 < 0.001 0.743 < 0.001 0.972 < 0.001 组别 例数 身体机能 情感职能 精力状况 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 57.25±3.25 78.85±4.56 49.81±3.17 83.69±4.26 46.78±1.83 81.36±5.79 对照组 48 56.92±3.18 71.67±4.72 49.79±3.21 76.72±4.72 46.85±1.87 68.75±5.87 t值 0.503 7.580 0.031 7.595 0.185 10.596 P值 0.616 < 0.001 0.975 < 0.001 0.854 < 0.001 3. 讨论
中风后吞咽功能障碍是脑卒中的一种常见并发症，主要由于中枢神经受损导致，虽然临床症状在咽部，但病变部位主要在脑部。康复训练能够有效提高患者的神经系统兴奋性，抑制神经系统异常反射，减少咽下肌群萎缩，进而增强患者吞咽的灵活性[9]。但康复训练因过程复杂和时间较长，很多患者治疗后效果不理想。
中风后吞咽功能障碍在中医学属于“喉痹”范畴，其基本病机为气血逆乱、脏腑失调和脉络不通，中医临床治疗以通络活血为原则[10]。穴位疗法是中医学中常见的一种通络活血方法，穴位埋线是在留针埋针基础上演变而来，是指将植物蛋白线或羊肠线埋入穴位内，通过刺激穴位进而产生疏通经络和活血的作用。与单纯针灸疗法比较，穴位埋线法集合了针刺、穴位封闭、留针、组织疗法等多方位刺激效应，对穴位刺激强度更强、作用更加持久，进一步提高了穴位疗法的临床效果[11]。背俞穴主要包括双侧心俞、肝俞、脾俞和肾俞，是脏腑精气灌注于背腰部的穴位，该穴位与相应的脏腑具有密切关系，针刺背俞穴能调节相应的脏腑病变[12]。研究报道，交感神经和副交感神经从脊髓经过椎间孔的区域属于背俞穴所在位置，背俞穴埋线能刺激交感和副交感神经，对内脏功能进行调节，并可通过神经传导作用于高级中枢系统，进而促进中风后神经系统功能恢复[13]。背俞穴埋线能调节脑-垂体-肾上腺的应急反应状态，降低脑卒中后的应激状态，减轻神经系统损伤[14]。
根据中医治病整体原则以及经络治疗取穴原则，本研究选取舌三针、完骨和风池3个穴位作为局部取穴。舌三针为任脉之穴，包括上廉泉和左右旁廉泉3个穴位。上廉泉穴是任脉和阴维脉的交会穴，具有通舌窍和利咽喉之功效。《医经理解》曰：“廉泉，舌根之下左右两廉出泉脉也，又曰足少阴舌下各一，廉泉非一穴也”，因此两侧也应归属于廉泉组成部分，对左右旁廉泉进行针刺可加强上廉泉通痹开音、利喉舒舌的作用[15]。在解剖学中，舌下神经、舌咽神经、喉返神经以及迷走神经汇集于舌三针所在组织结构内，舌三针埋线后能促进局部血液流通和调节神经冲动，有利于吞咽反射恢复[16]。《针灸资生经》曰：“风池主喉痹”，风池穴是阴维脉和足少阳胆经的交会穴，而足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，因此针刺风池穴可豁痰利咽[17]。因舌三针与风池穴同主阴维脉，同时针刺舌三针和风池穴可加强疏通气血和通关利窍的功效，能提高针刺治疗中风吞咽障碍的疗效[18]。
完骨穴是足少阳胆经的常用腧穴，位于后颈部和耳后乳突下方，具有通络宁神之功效，针刺该穴位可通关利窍，有效缓解中风症状[19]。本研究结果显示，观察组患者治疗后KWST评分明显低于对照组，而VFSS评分明显高于对照组，且临床疗效和生活质量评分明显高于对照组(均P < 0.05)，说明局部取穴联合背俞穴埋线治疗中风后吞咽障碍具有显著的临床效果。
本研究尚有不足之处，例如研究中所收纳样本量较小，不能代表中风后吞咽困难患者的整体病情，容易使统计结果出现误差；同时对患者进行针刺治疗时非同一人完成，因操作者水平不同，所以对穴位定位和针刺效果会产生影响，导致结果准确性下降。今后研究中应加大样本选取数量，提高操作者临床操作水平，提高研究结果的准确性。
综上所述，局部取穴联合背俞穴埋线治疗中风后吞咽障碍的临床效果显著，能明显改善患者吞咽功能，提高生活质量，值得在临床上推广和使用。
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表 1 2组中风后吞咽障碍患者吞咽障碍情况比较(x±s，分)
组别 例数 KWST评分 VFSS评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 6.23±0.73 2.35±0.26a 3.87±0.72 7.85±0.91a 对照组 48 6.35±0.76 4.13±0.52a 3.79±0.81 5.21±0.81a t值 0.789 21.212 0.511 15.013 P值 0.432 < 0.001 0.611 < 0.001 注: 与同组治疗前比较, aP < 0.05 
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表 2 2组中风后吞咽障碍患者治疗总有效率比较[例(%)]
组别 例数 显效 有效 无效 总有效 观察组 48 17(35.42) 26(54.16) 5(10.42) 43(89.58) 对照组 48 9(18.75) 25(52.08) 14(29.17) 34(70.83) 注：2组总有效率比较，χ2=5.315，P=0.021。
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表 3 2组中风后吞咽障碍患者生活质量评分比较(x±s，分)
组别 例数 生理职能 社会职能 健康状况 心理健康 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 51.23±2.12 82.52±3.52 50.63±1.97 76.74±2.53 51.32±1.31 77.52±2.64 58.13±3.23 82.42±5.62 对照组 48 51.35±2.08 73.53±3.68 50.39±1.83 68.63±2.69 51.41±1.37 72.61±2.75 58.15±2.25 75.72±5.63 t值 0.280 12.272 0.618 15.215 0.329 8.924 0.035 5.835 P值 0.780 < 0.001 0.538 < 0.001 0.743 < 0.001 0.972 < 0.001 组别 例数 身体机能 情感职能 精力状况 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 48 57.25±3.25 78.85±4.56 49.81±3.17 83.69±4.26 46.78±1.83 81.36±5.79 对照组 48 56.92±3.18 71.67±4.72 49.79±3.21 76.72±4.72 46.85±1.87 68.75±5.87 t值 0.503 7.580 0.031 7.595 0.185 10.596 P值 0.616 < 0.001 0.975 < 0.001 0.854 < 0.001
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