经阴道超声与磁共振诊断子宫内膜癌的价值研究

安兰芬; 金志珊; 华腾; 张俊; 石蕊; 余志成; 韦斯甜; 汪宏波

doi:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002530

经阴道超声与磁共振诊断子宫内膜癌的价值研究

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002530

华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北武汉 430022

基金项目:

国家自然科学基金项目 81974409

国家自然科学基金青年基金项目 82002765

详细信息

通讯作者:
汪宏波, E-mail: hb_wang1969@sina.com

中图分类号: R737.33 R730.4
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出版历程
- 收稿日期: 2021-09-29
- 网络出版日期: 2022-09-23

Value of transvaginal ultrasound and magnetic resonance in the diagnosis of endometrial cancer

Department of Obstetrics and Gynecology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei 430022, China

摘要

摘要: 目的分析经阴道超声(TVS)和磁共振成像(MRI)在子宫内膜癌术前诊断中的价值。方法回顾性收集并分析2008年10月—2021年6月在华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科就诊，术前已行TVS及MRI检查并术后病理确诊的257例子宫内膜癌患者资料。应用Graphpad Prism 8.3.0统计学软件分析术前TVS和MRI对子宫内膜癌的检出率及一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。结果病理结果显示ⅠA期患者161例，ⅠB期患者37例，Ⅱ~Ⅲ期59例。术前TVS与MRI对子宫内膜癌总的检出率差异有统计学意义(85.99% vs. 94.16%，χ²=9.818，P=0.002)。一致性分析结果显示TVS和MRI诊断子宫内膜癌的Kappa值为0.293，说明TVS和MRI术前诊断子宫内膜癌的一致性较差。TVS和MRI分别与肿瘤分期病理结果的一致性分析显示：TVS与病理结果的Kappa值为0.498，MRI与病理结果的Kappa值为0.867，提示TVS与病理结果有中度一致性，MRI与病理结果有极好一致性，表明MRI与病理结果的一致性优于TVS。结论对术前子宫内膜癌的评估，TVS检查意义有限，MRI检查更为准确。
- 子宫内膜癌 /
- 经阴道超声 /
- 磁共振成像
Abstract: Objective To analyse the value of transvaginal ultrasound (TVS) and magnetic resonance imaging (MRI) in the preoperative diagnosis of endometrial cancer. Methods We retrospectively collected and analysed a total of 257 patients with endometrial cancer who had undergone TVS and MRI examinations and were pathologically diagnosed after surgery in the Department of Obstetrics and Gynecology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology from October 2008 to June 2021. Graphpad Prism 8.3.0 statistical software was used to analyse the preoperative TVS and MRI detection rate and consistency of endometrial cancer. P < 0.05 was considered statistically significant. Results The pathological diagnosis results showed 161 cases of endometrial cancer in stage ⅠA, 37 cases in stage ⅠB and 59 cases in stages Ⅱ-Ⅲ. The difference in the total detection rate of endometrial cancer between TVS and MRI before surgery was statistically significant (85.99% and 94.16%, χ²=9.818, P=0.002). The results of consistency analysis showed that the Kappa value of TVS and MRI in the diagnosis of endometrial cancer was 0.293, indicating that the consistency of TVS and MRI in the diagnosis of endometrial cancer was poor. The consistency analysis between TVS and MRI and the pathological diagnosis results of tumour staging showed that the Kappa value of TVS and pathological diagnosis results was 0.498, and the Kappa value of MRI and pathological diagnosis results was 0.867. Thus, TVS and pathological diagnosis results have moderate consistency, and MRI and pathological diagnosis results have excellent consistency, indicating that the consistency of MRI and pathological diagnosis results is better than that of TVS. Conclusion For the evaluation of preoperative endometrial cancer, TVS examination is limited, whereas MRI examination is more accurate.
- Endometrial cancer /
- Transvaginal ultrasound /
- Magnetic resonance imaging

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子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。在世界范围内，EC是第六大常见的恶性肿瘤，每年约有29万例新发病例^[1]。EC诊断主要通过病史、临床表现、影像学检查、诊断性刮宫、宫腔镜等方法。大多数早期EC通过手术治疗5年生存率可以达到95%，而晚期EC生存率只有16%~45%，因此，早期诊断并评估EC累及范围对EC患者治疗方案的选择及预后非常重要^[2]。

经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVS)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是诊断EC常用的影像学检查。通过TVS可了解患者外阴、阴道、宫颈、子宫大小、宫腔形状、宫腔赘生物、内膜厚度、肌层浸润、血流信号等情况。MRI的软组织分辨率高，可实现多序列、多方位成像，对于EC治疗前子宫肌层浸润深度、宫颈间质浸润有更为准确的判断^[3]。而EC的治疗方案主要根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定。本研究的主要目的是通过比较TVS和MRI对于EC检出率和分期判断的一致性，探索二者在EC诊断中的价值，为临床应用合适的EC影像学检查方法提供参考。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008年10月—2021年6月在华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科就诊，术前均行TVS及MRI检查并术后病理证实为EC的患者共257例。EC分期标准按照2018年国际妇产科联盟分期，组织学诊断采用2003年世界卫生组织分类。纳入标准：(1)术前均行TVS及MRI检查；(2)术前未进行放化疗或其他生物靶向治疗；(3)临床资料完整；(4)术后病理提示为EC。排除标准：(1)合并其他肿瘤或严重盆腹腔器质性病变；(2)初始手术前接受过其他治疗。研究获得了华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会审批，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 TVS检查

选用美国GE V730、GE Voluson E8、GE Voluson E10彩超诊断仪。患者排空膀胱后，取膀胱截石位进行TVS检查。调整阴道探头以获得清晰图像，观察阴道、宫颈、宫腔、宫体、双侧附件及盆腔有无异常病灶，发现病灶后进行病灶大小、边界、形态、浸润深度、回声、血流信号等观察，根据浸润深度分为浅肌层浸润(＜1/2)和深肌层浸润(≥1/2)，观察浆膜层有无累及。ⅠA期的EC典型超声声像为：(1)绝经后阴道流血女性，内膜厚度局部或弥漫性增厚(＞5 mm)；(2)病变区为低回声或高回声或混杂回声；(3)异常滋养血管从肌层进入宫腔。但是病灶局限于宫腔时，很难与内膜息肉鉴别^[4]。

1.2.2 MRI检查

选用3.0T磁共振(Magnetom Trio，Magnetom Verio，西门子医疗，德国)，使用6通道腹部线圈联合脊柱线圈，采用头先进仰卧位。MRI平扫序列包括矢状位T₂WI TSE(TR 3 000 ms，TE 81 ms，FOV 200 mm²，层厚3 mm，间距0.6 mm，NSA3，扫描矩阵320×272，SPAIR压脂技术)；横断位T₂WI TSE(TR 3 000 ms，TE 100 ms，FOV 200 mm²，层厚3 mm，间距0.6 mm，NSA3，扫描矩阵320×272，SPAIR压脂技术)；横断位T₁WI(TR 600 ms，TE 11 ms，FOV 230 mm²，层厚3 mm，间距0.6 mm，NSA2，扫描矩阵320×272)；DWI(TR 2 200 ms，TE 85 ms，层厚4 mm，NSA6，b值0、800，矩阵192×144)。增强扫描T₁WI三维容积内插梯度回波VIBE(TR 3.87 ms，TE 1.41 ms，层厚3 mm，扫描矩阵256×192，NSA1，SPAIR压脂技术)。增强前扫描VIBE序列作为对照，经肘静脉注射0.1 mmol/kg对比剂(马根维显，拜尔制药，德国)25 s后进行动态增强扫描。观察子宫大小、形态、内膜厚度、信号特点以及肌层浸润深度。子宫结合带(junctional zone，JZ)是子宫在MRI上所显示的结构，是诊断恶性肿瘤分期的重要标志结构，位于子宫内膜与肌层之间。MRI诊断EC的标准：(1)结合带结构完整，子宫内膜增厚(育龄期女性子宫内膜厚度＞1.0 cm，绝经后子宫内膜厚度＞0.3 cm)，子宫壁内缘光滑，诊断为EC局限于内膜；(2)结合带部分或者全部中断，增强扫描表现子宫壁内缘不整齐，诊断为EC浸润肌层；(3)肌层浸润深度小于肌层厚度的1/2为浸润浅肌层，如果浸润深度大于肌层厚度的1/2，则为浸润深肌层^[5]。

1.3 统计学方法

使用统计学软件GraphPad Prism 8.3.0处理数据。计量资料以x±s表示；计数资料以例(%)表示，比较采用配对χ²检验。Kappa一致性检验用于考察2种检查方法的一致性：Kappa≤0.40为一致性较差；0.40＜Kappa≤0.60为中度一致性；0.6＜Kappa≤0.8为较高度一致性；Kappa＞0.8表明有极好的一致性^[6]。P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 患者临床病理资料

符合纳入标准的患者共257例，年龄为24~78(53.01±7.97)岁。未绝经108例，已绝经147例，围绝经期2例。病理结果显示ⅠA期患者161例，ⅠB期37例，Ⅱ~Ⅲ期59例。患者基本临床病理资料见表 1。

表 1 257例子宫内膜癌患者的临床病理特征

Table 1. Clinicopathological characteristics of 257 patients with endometrial cancer

项目	类别	例(%)
年龄(岁)	≤60	219(85.21)
	＞60	38(14.79)
孕次(次)	≤2	132(51.36)
	＞2	125(48.64)
BMI	＜24	144(56.03)
	≥24	113(43.97)
肌层浸润	＜1/2	231(89.88)
	≥1/2	26(10.12)
病灶大小(cm)	＜5	231(89.88)
	≥5	26(10.12)
淋巴脉管浸润	无	241(93.77)
	有	16(6.23)
分化程度	高分化	178(69.26)
	中低分化	79(30.74)

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2.2 TVS和MRI检出结果

以257例患者术后病理结果作为诊断的金标准，术前TVS与MRI总检出率差异有统计学意义(85.99% vs. 94.16%，χ²=9.818，P=0.002)，见表 2。TVS和MRI诊断EC结果见表 3，采用Kappa一致性检验评价TVS和MRI诊断结果的一致性，结果显示TVS和MRI诊断EC的Kappa值为0.293，说明TVS和MRI术前诊断EC的一致性较差。

表 2 TVS与MRI的检查结果

Table 2. Examination results of TVS and MRI

检查方法	例数	ⅠA[例(%)]	ⅠB[例(%)]	Ⅱ~Ⅲ[例(%)]	阴性(例)
TVS	257	129(80.12)	34(91.89)	58(98.31)	36
MRI	257	148(91.93)	35(94.60)	59(100.00)	15

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表 3 TVS与MRI检查结果的一致性(例)

Table 3. Consistency of TVS and MRI results (case)

TVS	MRI
TVS	阳性	阴性
阳性	215	7
阴性	26	9

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2.3 TVS和MRI与病理结果的一致性分析

TVS和MRI诊断肿瘤分期的情况见表 4~5，一致性分析结果显示，TVS与病理结果的Kappa值为0.498，MRI与病理结果的Kappa值为0.867。提示TVS与病理结果有中度一致性，MRI与病理结果有较高一致性，MRI与病理结果的一致性优于TVS。

表 4 TVS与病理结果的一致性(例)

Table 4. Consistency of TVS and pathological results (case)

TVS	病理结果
TVS	ⅠA	ⅠB	Ⅱ~Ⅲ
ⅠA	115	20	17
ⅠB	10	14	8
Ⅱ~Ⅲ	4	0	33

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表 5 MRI与病理结果的一致性(例)

Table 5. Consistency of MRI and pathological results (case)

MRI	病理结果
MRI	ⅠA	ⅠB	Ⅱ~Ⅲ
ⅠA	136	2	3
ⅠB	4	33	1
Ⅱ~Ⅲ	8	0	55

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3. 讨论

3.1 EC术前诊断的意义

近年来，全球流行病学统计数据显示EC发病呈上升趋势，患病群体呈现出年轻态势^[2]。随着临床医疗手段的不断改进，EC的诊断和治疗方法显著提高，多数患者在肿瘤早期即可被诊断^[7]。在许多肿瘤治疗中心，术前肿瘤的肌层浸润程度是妇科肿瘤医生决定是否进行淋巴结清扫的一个重要因素^[8]。关于肿瘤的术前分期评估，与分段刮宫和宫腔镜等侵入性操作相比，TVS和MRI更安全、简便，可明确肌层浸润程度，减少感染、出血等手术并发症，为肿瘤检出和肿瘤浸润范围提供重要依据。

3.2 TVS诊断EC的优缺点

TVS作为无创、非侵入性检查方式，现已被广大患者所熟知，也是EC初筛的首选^[9]。在病灶范围明显、累及肌层时，TVS检测出癌灶，能够进行初期的临床分期。但是当病灶局限于宫腔内、未浸润子宫肌层时，EC与子宫内膜不典型增生、宫腔息肉等出现类似声像，较难鉴别。本研究选取的临床病例时间跨度十余年，进行的是经阴道二维超声检查。本研究结果显示，与病理结果相比，TVS总的术前检出率为85.99%，在不同分期中，ⅠA期的检出率最低，为80.12%。可能是因为ⅠA期病灶小，内部回声显示欠清晰，部分病灶无或者很少有血流信号，又由于部分患者年轻且有子宫内膜异常增生的病史，只能通过分段诊刮等侵入性手段进行鉴别。而有研究^[10]报道，局限于黏膜层或累及浅肌层的EC淋巴结转移率低、预后佳，5年生存率大于95%。因此早期评估EC浸润程度且能准确分期对于手术的范围具有更好的指导意义，对提高患者预后具有积极的意义。而ⅠB期及更高期别的EC由于病灶范围较大，TVS相对较易检出。因此，TVS需要提高ⅠA期EC的检出率。

3.3 MRI诊断EC的优缺点

应用MRI检查EC时，检查范围主要包括肿瘤大小、形态、内膜厚度、病灶范围及区域信号、结合带完整性等。根据病灶形态及累及范围，可将EC分为局限型及弥漫型。局限型病灶形态不规则，MRI可见内膜局部不规则增厚，可表现为结节状和菜花状。弥漫型病变表现为宫腔内广泛生长、内膜大面积累及，而且局限型病灶可进展为弥漫型病变，内膜可呈现弥漫性增厚^[11]。有研究^[12-13]显示，MRI是术前评估EC的最佳影像学方法，在术前诊断、分期、优化个体化治疗方法尤其是手术方面都具有重要价值。本研究发现MRI对于各期EC的检出率均高于TVS，尤其在ⅠA期，展现了MRI具有良好的软组织分辨率，能显著提高早期EC的检出率，对患者治疗方法的选择具有重要意义，尤其是对于渴望保留生育能力而无肌层浸润的EC患者。

既往部分研究^[14-15]显示TVS及MRI对EC的临床检出率无明显差异。也有研究^[15]显示，MRI的临床检出率高于TVS。本研究结果显示MRI总的检出率高于TVS，MRI与病理结果有极好的一致性，MRI与病理结果的一致性优于TVS，可能由于MRI操作更客观，设定模型自动化完成，受外界的影响小，主观性不强，病灶的描述准确，因而结果更准确、可靠。

综上所述，TVS对早期EC的检出率明显低于MRI，对于EC癌灶的评估意义有限，可作为子宫内膜异常的初筛手段，患者需要行MRI检查对EC的分期进行进一步分析，通过更为精准的检查，提高EC的检出率，特别是对于需要保留生育功能的年轻女性，MRI是首选的影像学检查^[16-18]。本研究的不足之处在于研究是回顾性分析，同时进行TVS及MRI的患者有限；TVS操作者的个人经验、超声操作方式的差异也是影响EC检出率的重要因素。

表 1 257例子宫内膜癌患者的临床病理特征

Table 1. Clinicopathological characteristics of 257 patients with endometrial cancer

项目	类别	例(%)
年龄(岁)	≤60	219(85.21)
	＞60	38(14.79)
孕次(次)	≤2	132(51.36)
	＞2	125(48.64)
BMI	＜24	144(56.03)
	≥24	113(43.97)
肌层浸润	＜1/2	231(89.88)
	≥1/2	26(10.12)
病灶大小(cm)	＜5	231(89.88)
	≥5	26(10.12)
淋巴脉管浸润	无	241(93.77)
	有	16(6.23)
分化程度	高分化	178(69.26)
	中低分化	79(30.74)

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表 2 TVS与MRI的检查结果

Table 2. Examination results of TVS and MRI

检查方法	例数	ⅠA[例(%)]	ⅠB[例(%)]	Ⅱ~Ⅲ[例(%)]	阴性(例)
TVS	257	129(80.12)	34(91.89)	58(98.31)	36
MRI	257	148(91.93)	35(94.60)	59(100.00)	15

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表 3 TVS与MRI检查结果的一致性(例)

Table 3. Consistency of TVS and MRI results (case)

TVS	MRI
TVS	阳性	阴性
阳性	215	7
阴性	26	9

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表 4 TVS与病理结果的一致性(例)

Table 4. Consistency of TVS and pathological results (case)

TVS	病理结果
TVS	ⅠA	ⅠB	Ⅱ~Ⅲ
ⅠA	115	20	17
ⅠB	10	14	8
Ⅱ~Ⅲ	4	0	33

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表 5 MRI与病理结果的一致性(例)

Table 5. Consistency of MRI and pathological results (case)

MRI	病理结果
MRI	ⅠA	ⅠB	Ⅱ~Ⅲ
ⅠA	136	2	3
ⅠB	4	33	1
Ⅱ~Ⅲ	8	0	55

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参考文献(18)

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施引文献

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6.	张保华，李庆，周小莉，李岚，胡明珠，蒋春露，付瑜，聂启勤. 子宫内膜采集器联合阴道彩色超声诊断对子宫内膜癌筛查的应用分析. 医药论坛杂志. 2023(21): 33-36 . 百度学术
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1. 资料与方法
1.1 临床资料
1.2 检查方法
1.3 统计学方法
2. 结果
2.1 患者临床病理资料
2.2 TVS和MRI检出结果
2.3 TVS和MRI与病理结果的一致性分析
3. 讨论
3.1 EC术前诊断的意义
3.2 TVS诊断EC的优缺点
3.3 MRI诊断EC的优缺点

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经阴道超声与磁共振诊断子宫内膜癌的价值研究

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002530

通讯作者:
汪宏波, E-mail: hb_wang1969@sina.com

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