妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指女性在妊娠期间由于胎盘分泌的激素阻止身体有效使用胰岛素的一种疾病。与1型糖尿病不同的是在妊娠前患者未发生过胰岛素抵抗，分娩后胰岛素抵抗也随之消失。胰岛素功能的紊乱会导致葡萄糖无法从血液中消除并转化成能量，给孕妇以及胎儿带来包括流产、胎儿畸形等重大健康风险^[1-4]。由于患者孕期的特殊性，治疗用药需遵循对孕妇胎儿无害的谨慎原则，常规治疗糖尿病的方式包括实施双胍类降糖药以及胰岛素的使用在治疗妊娠期糖尿病上尚未得到业界统一临床认可。个性化营养支持是近年来实施治疗妊娠期糖尿病的热门话题，各种理论包括营养支持方案都受到临床的广泛讨论^[5-6]。其核心理念来源于美国糖尿病协会在1994年提出的医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)的概念, 其目标是通过定量控制患者的营养摄入来维持血糖、血脂水平，减少并发症的发生。MNT实施过程中，由于部分患者自控能力的不足以及辅助监测工具的缺失，最后的临床效果还有提升的空间。本研究个性化营养支持以MNT为基础，注重患者对治疗方案的学习，同时优化了方案实施的辅助工具，取得了不错的效果，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

选取2019年6月—2021年12月温州医科大学附属第二医院收治的妊娠期糖尿病患者110例为研究对象。纳入标准：(1)符合国际妇产科联合会公布的最新妊娠期糖尿病诊断标准^[7]: ①空腹血糖超标(血糖≥5.1 mmol/L)；②75 g糖耐量试验测试60 min采血核定血糖超标(血糖≥10.0 mmol/L)；③75 g糖耐量试验测试120 min采血核定血糖超标(8.5 mmol/L≤血糖≤11.1 mmol/L)，满足其中一项即为GDM；(2)孕周为24~41周；(3)单胎妊娠；(4)在本院定期产检及分娩，且年龄≥20岁。排除标准：(1)妊娠期间剧吐；(2)2型糖尿病高风险；(3)减肥术后患有倾倒综合征；(4)多囊卵巢综合征服用二甲双胍；(5)妊娠期显性糖尿病；(6)胃肠道手术史或胃肠功能紊乱。按照随机数字表法分为对照组(55例)和观察组(55例)。对照组：年龄为(24.31±4.39)岁；初产妇20名，经产妇35名；BMI为25.45±2.72；空腹血糖为(6.41±0.44)mmol/L；餐后2 h血糖为(9.39±0.76)mmol/L。观察组：年龄为(27.45±3.51)岁；初产妇24名，经产妇31名；BMI为25.51±2.68；空腹血糖为(6.38±0.42)mmol/L；餐后2 h血糖为(9.37±0.73)mmol/L。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通过温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准(LCKY2020-227)。研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2   干预方法

1.2.1   对照组

给予常规的妊娠期糖尿病治疗方案，如常规护理宣教、专业的治疗药物处方，少食多餐配合适当运动，并加强对患者血糖以及并发症的日常监测。

1.2.2   观察组

在常规治疗方案的基础上，实施个性化营养支持。实施成员以妇产科护士为主导，营养师、妇产科医生等成员共同配合实施个性化营养支持。主要分成3个部分，具体如下。(1)线上+线下双重健康教育：①宣传妊娠期糖尿病危害以及妊娠期营养补充与血糖控制的必要性等相关知识，帮助患者掌握基础的自我管理技能, 比如自测血糖、三餐记录、运动量统计等。发放健康手册并建立网站帮助患者更方便的获取信息，提升自我健康知识储备。②组织患者参与个性化营养支持方案的交流培训，每周五15：00授课，授课时间45 min，借助形象生动的工具、图片、模型等，普及妊娠期糖尿病饮食相关知识。③课程培训后，指导患者扫描二维码加入“妊娠期糖尿病居家护理”微信小程序。对患者提出的疑问，进行一对一线上交流沟通。(2)营养支持：按照患者BMI、血糖、血脂、孕周、饮食习惯等因素指导患者进食。严格控制患者的热量摄入，给予碳水化合物、蛋白质和脂类等营养热能支持，并合理安排餐次。①热量摄入量规则如下，18＜BMI＜25：每公斤体重热量摄入量为28~32 cal；25＜BMI＜30：每公斤体重热量摄入量为23~27 cal；BMI≥30：每公斤体重热量摄入量≤23 cal。②碳水化合物摄入量，每日碳水化合物摄入量控制在热量总摄入量的30%~50%。推荐低升糖指数(glycemic index，GI)/升糖负荷(glycemic load, GL)复合型碳水化合物食物。早、中、晚碳水化合物摄入量占比分别为10%~15%、20%~35%、30%~35%。另外，零食碳水化合物摄入量占比为5%~15%。③蛋白质摄入量，孕周24~34周：每公斤体重摄入量为1.2~1.4 g；孕周＞34周：每公斤体重摄入量为1.4~1.5 g。④脂类摄入量：每日脂类摄入量控制在热量总摄入量的25%~35%。⑤维生素矿物质摄入量，按常规妊娠期摄入量不做特殊控制。(3)精准数据采集：①采用动态血糖检测仪进行血糖监测，配合微信小程序收集血糖数据。②借助医院电子信息部门开发的监测e系统帮助患者以及医护人员更精准的采集进餐的时间、频率以及食物的相关信息，为个性化营养支持决策提供准确的数据支撑。2组均连续干预4周。

1.3   观察指标

(1) 妊娠期糖尿病知识达标率和护理满意度：根据妊娠期糖尿病健康教育相关内容自制问卷，内容包括妊娠期糖尿病危害、妊娠期糖尿病膳食原则、控制理想血糖的目标、低血糖相关知识和自我检测血糖知识5个项目，每个项目包括10小题，每题2分，共100分，≥85分为达标。护理满意度则采用科室自制问卷，满分为100分，分数越高表示患者对护理工作的满意度越高。(2)血糖指标：干预前后，检测2组患者的空腹血糖和餐后2 h血糖。(3)并发症：包括妊娠期并发症和新生儿并发症。妊娠期并发症包括妊娠高血压、产后出血、羊水异常和感染等；新生儿并发症包括：巨大儿、早产、窒息、胎儿窘迫等。

1.4   统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料以x±s表示，2组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   妊娠期糖尿病知识达标率和护理满意度比较

观察组妊娠期糖尿病知识达标率和护理满意度评分明显优于对照组(P＜0.05)，见表 1。

表  1  2组妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病知识达标率和护理满意度比较

Table  1.  Comparison of attainment rate of gestational diabetes knowledge and nursing satisfaction between the two groups of patients with gestational diabetes

组别	例数	妊娠糖尿病知识 达标[例(%)]	护理满意度 评分(x±s，分)
观察组	55	53(96.36)	97.23±1.82
对照组	55	46(83.63)	90.75±1.69
统计量		4.949a	19.349b
P值		0.026	＜0.001
注：a为χ2值，b为t值。

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2.2   血糖水平比较

干预后，观察组空腹血糖和餐后2 h血糖均显著低于对照组(均P＜0.05), 见表 2。

表  2  2组妊娠期糖尿病患者血糖水平比较(x±s, mmol/L)

Table  2.  Comparison of blood glucose levels in gestational diabetes mellitus between the two groups(x±s, mmol/L)

组别	例数	空腹血糖		t值	P值	餐后2 h血糖		t值	P值
		干预前	干预后			干预前	干预后
观察组	55	6.41±0.44	5.56±0.26	8.755	＜0.001	9.39±0.76	6.59±0.54	14.832	＜0.001
对照组	55	6.38±0.42	5.73±0.30	11.477	＜0.001	9.37±0.73	7.28±0.69	7.381	＜0.001
t值		0.366	3.176			0.141	5.840
P值		0.715	0.002			0.888	0.001

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2.3   妊娠期并发症发生率比较

观察组妊娠期并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。

表  3  2组妊娠期糖尿病患者妊娠期并发症情况比较[例(%)]

Table  3.  Comparison of gestational complications of gestational diabetes mellitus between the two groups [cases (%)]

组别	例数	妊娠高血压	羊水异常	感染	产后出血	总发生
观察组	55	4(7.27)	2(3.64)	1(1.82)	1(1.82)	8(14.55)
对照组	55	12(21.82)	5(9.09)	2(3.64)	2(3.64)	21(38.18)
注：2组并发症总发生率比较，χ2=7.914，P=0.005。

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2.4   新生儿并发症发生率比较

观察组新生儿并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。

表  4  2组新生儿并发症情况比较[例(%)]

Table  4.  Comparison of neonatal complications between the two groups [cases (%)]

组别	例数	巨大儿	早产儿	新生儿窒息	胎儿窘迫	总发生
观察组	55	2(3.64)	3(5.45)	0	1(1.82)	6(10.91)
对照组	55	9(16.36)	3(5.45)	3(5.45)	4(7.27)	19(34.55)
注：2组并发症总发生率比较，χ2=8.748，P=0.003。

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3.   讨论

3.1   健康教育是实施个性化营养支持的基础

个性化营养方案实施的难点之一就是如何矫正妊娠期糖尿病患者对于疾病以及个性化营养方案的认知偏见。部分患者对疾病的危害程度认识不足^[8-9]，还保留着长久以来孕妇要多吃营养食品等错误思维，有的患者对疾病的危害过于恐惧，确诊后通过一些非正规的渠道先入为主接触了不全面的个性化治疗方案。类似这些认知偏差的存在让患者对个性化营养方案产生抵触心理，动摇了方案实施的前提。一项国内研究显示^[10]，80例妊娠期糖尿病患者随机分成对照组和观察组，对照组给予常规产科指导，观察组在对照组基础上给予健康教育，经过干预，观察组健康行为评分高于对照组(P＜0.05)。个性化营养支持实施的第一阶段，采用线上+线下双重健康教育的方式，目的在于消除患者对妊娠期糖尿病的恐惧，在正式的营养干预前正确认识疾病，了解个性化营养支持的相关知识和要求，是实施个性化营养支持的基础。本研究结果显示，线上+线下双重健康教育提高了患者妊娠期糖尿病知识达标率。

3.2   个性化营养支持的合理分配

3.2.1   严格控制热量

根据美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)2019年的建议^[11]，妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标是空腹血糖低于5.3 mmol/L，餐后1 h血糖值低于7.8 mmol/L，餐后2 h血糖值低于6.7 mmol/L。近年来糖尿病患者逐年增加，随着相关治疗研究的不断深入，这一标准也在不断更新，但是帮助患者的血糖回到正常值，预防酮症，适当的增加体重这个治疗方向是不变的。虽然大量研究显示妊娠期糖尿病的发生与体重增长过快密切相关^[12-14]，患者需要控制热量摄入，但如果让妊娠期糖尿病患者采用严格的减肥措施会造成患者身体游离脂肪酸升高。有研究表明游离脂肪酸通过抑制葡萄糖转运加剧胰岛素抵抗^[15]，游离脂肪酸升高不利于血糖的控制。因此大多数国际医学组织目前推荐每天最低不低于1 600 cal摄入以及按照之前个人正常摄入量的30%缩减^[16]。观察组在此原则上，按照患者BMI划分的热量摄入量原则方便患者执行，结果显示实施个性化营养支持干预的患者血糖控制情况明显优于对照组(P＜0.05)。

3.2.2   个性化给予营养热能支持

食物中的碳水化合物是热量的重要来源，从20世纪20年代以来，碳水化合物摄入与血糖控制相关性研究一直在持续，研究结果呈现截然相反的两种结论。一部分研究显示宽松原则比严格控制原则能更好地控制血糖。《妊娠期糖尿病诊治指南(2020)》给出的建议是推荐每日摄入的碳水化合物≥175 g^[17]，摄入量占总热量的30%~50%。观察组在这个原则上按照患者每日进食时段划分，并推荐患者选择低GI/GL复合型碳水化合物食物，比如生胡萝卜、豆类、麸皮。一项关于低GI食品对孕妇并发症影响的研究^[18]显示，低GI食品能有效降低巨大儿的发生率。

过多摄入高脂肪的食物会导致血糖升高。蛋白质是热量来源的第二大主力，蛋白质中的氨基酸能提升胰高血糖素的释放，加大糖原分解和糖异生的速度，同时也能提升胰岛素的释放，抑制血糖。正常情况下这两个激素会维持血糖的平衡。对于妊娠期糖尿病患者来说，由于胰岛素抵抗的存在，摄入过多的蛋白质实际造成血糖的提升。鉴于蛋白质摄入对于胎儿的发育至关重要，美国糖尿病协会给出的建议是最少摄入量为71 g/d。观察组在这个建议的基础上采取逐渐增加摄入量的方式，尽量减少过多蛋白质摄入对于血糖升高的影响。针对部分血脂高的妊娠期糖尿病患者推荐1 g/d的深海鱼油。一项随机对照研究显示^[19]，每日少量摄入深海鱼油不会造成妊娠期糖尿病患者血糖的失控，且深海鱼油中富含n-3多不饱和脂肪酸，能加速胆固醇的酯化，进而降低血清胆固醇水平，减少高血压的发生率。

3.3   个性化营养支持的精准化数据采集对治疗结果的影响

个性化营养方案实施的难点之三就是如何收集患者每日的营养治疗方案实施的支撑数据。这些支撑数据既包括患者各阶段血糖的数据，也包括患者每日热量摄入的详细数据。这些数据构成了营养支持干预的必要条件。对于部分患者来说，详细记录每天的食品种类，并换算成相应的营养数据是一件困难的事情，可能因为个人原因遗漏记录血糖数据。相应监测工具的缺乏给方案实施带来了另一个层面的困扰。观察组通过结合手机智能化数据采集模块帮助患者解决数据采集难题，让患者以及医疗团队可以更加专注营养支持干预方案的实施本身，有利于提升治疗效果。

综上所述，对妊娠期糖尿病患者实施个性化营养支持效果优良，能够有效控制血糖水平，减少并发症的发生，提高护理质量，值得推广。