Study on the application of continuity nursing in patients with diabetic retinopathy based on the interactive attainment theory
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摘要:
目的 观察基于互动达标理论的延续性护理对糖尿病视网膜病变(DR)患者血糖水平、自我管理能力及生命质量的影响。 方法 选择2020年6月—2021年7月在温州医科大学附属衢州医院接受治疗的DR患者92例，依照建档顺序，分为2组，每组46例。对照组采取常规护理，试验组在对照组基础上采取互动达标理论主导的延续性护理，均干预1年。比较2组视力、血糖、自我管理能力及视功能生活质量等指标变化。 结果 干预后，试验组视力下降率为2.17%(1/46)，明显低于对照组的17.39%(8/46，χ2=4.343, P=0.035)；干预后试验组空腹血糖、餐后2 h血糖水平分别为(5.74±0.66)mmol/L、(9.35±0.92)mmol/L，均低于对照组[(6.79±0.87)mmol/L、(11.41±1.00)mmol/L, t=6.521、10.282，均P＜0.001]。干预后试验组饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测及足部管理得分均高于对照组(均P＜0.01)。干预后，试验组除眼痛、色觉外，其余各项视功能相关生命质量评分均高于对照组(均P＜0.01)。 结论 基于互动达标理论的延续性护理可提高DR患者的自我管理能力，控制血糖、视力水平，改善患者生活质量。 Abstract:Objective To observe the effect of continuous nursing based on the interactive attainment theory on blood glucose levels, self-management ability and quality of life in patients with diabetes retinopathy (DR). Methods A total of 92 patients with DR who were treated at the Quzhou Hospital of Wenzhou Medical University from June 2020 to July 2021 were selected and divided into 2 groups of 46 cases each, according to the order of the files. The control group received regular nursing care, and the experimental group received continuity nursing based on the interactive standard theory. Both interventions were continued for 1 year. Changes of visual acuity, blood glucose, self-management ability, visual function and quality of life were compared between the 2 groups. Results After the intervention, the visual acuity decline rate in the experimental group was 2.17% (1/46), which was significantly lower than 17.39% in the control group (8/46, χ2=4.343, P=0.035); After the intervention, the fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose levels in the experimental group were (5.74±0.66) mmol/L, (9.35±0.92) mmol/L respectively, which were lower than those in the control group [(6.79±0.87) mmol/L, (11.41±1.00) mmol/L, t=6.521, 10.282, both P < 0.001]. After the intervention, scores for diet, exercise, medication according to medical advice, blood glucose monitoring and foot management were higher in the experimental group than those in the control group (all P < 0.01). Except for eye pain and color perception, all quality of life scores related to visual function were higher in the experimental group than in the control group (all P < 0.01). Conclusion The continuity nursing based on the theory of interactive standard can improve self-management ability, blood glucose control and visual acuity and quality of life for patients with DR. -
Key words:
- Diabetes /
- Retinopathy /
- Continuity of Care /
- Interactive standard theory
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糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病微血管并发症之一，严重者可致盲[1]。早期诊断治疗在阻止DR进展，改善临床结局中起关键作用。我国DR患者多以中老年人群为主，患者对DR相关知识了解少，自我照护能力低下，出院后易导致DR进程加快，也加重了患者身心应激损伤[2-3]。延续性护理是从医院到家庭的延伸，其目标为保证患者在家庭环境中受到接近医院照护的连续性及协作性[4]。延续性护理有助于提高DR患者的自我效能，降低血糖水平[5]。互动达标理论的实施在于主张护患间有效互通，协同制订合理化目标，使患者获得最佳健康状态[6]。本研究将互动达标理论主导的延续性护理应用于DR患者，取得较好效果，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选择2020年6月—2021年7月在温州医科大学附属衢州医院接受治疗的DR患者92例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)中相关标准[7]，单眼发病；(3)意识清楚，能正常沟通。排除标准：(1)1型糖尿病或继发性糖尿病；(2)合并其他视力损害；(3)感染、酮症酸中毒等急性并发症者；(4)资料缺失者。依照建档顺序，2020年6月—2020年12月收治的46例患者为对照组，2021年1月—2021年7月收治的46例患者为试验组。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。本研究通过衢州市人民医院医学伦理审查委员会批准(2022-078)，研究对象均知情并自愿参与本研究。
表 1 2组DR患者一般资料比较Table 1. Comparison of general data between the two groups of DR Patients组别 例数 性别(例) 年龄(x±s，岁) 合并疾病(例) 病程(x±s，年) DR类型(例) 男性 女性 高血压 冠心病 单纯型 增殖型 对照组 46 19 27 54.84±6.15 19 14 10.60±3.41 7 39 试验组 46 22 24 55.23±6.37 21 11 10.29±3.35 5 41 统计量 0.396a 0.299b 0.177a 0.494a 0.440b 0.383a P值 0.529 0.766 0.674 0.482 0.661 0.536 注：a为χ2值，b为t值。 1.2 护理方法
2组患者住院期间均应用胰岛素、降糖药物等支持治疗。对照组按照常规护理进行院外康复指导，复查时间为出院后4周、12周、6个月、12个月；同时告知患者在回家后若有视力模糊不清、眼睛不适则立即复查。试验组在对照组基础上给予互动达标理论主导的延续性护理，具体措施如下。(1)建立达标小组。小组成员包括研究者本人、糖尿病眼底病专业副主任医师1名、主治医师3名，营养师1名，责任护士5名，同时建立微信群，保证每名患者及1名主要照顾者入群，研究者、护士长为群管理员，跟踪与监督护理工作进展情况。(2)评估。出院前1~3 d，根据常规指标、健康行为及糖尿病自我管理量表、视功能相关生活量表对患者进行评估，并结合以往经验确定患者现存问题，建立延续护理档案。(3)制定达标计划。结合前期评估结果，总结归纳患者的主、客观资料，找寻当前面临的问题及预后的刺激因素，做出护理诊断。小组成员与患者、家属共同讨论协商，在研究者指导下制定居家达标计划。(4)实施达标计划，院外随访互动阶段性目标。①目标1：改善视力及维持血糖水平。通过微信群进行健康教育，内容包括DR相关知识、疾病监测、饮食指导(按碳水50%、蛋白质25%、脂肪25%，以1/5、2/5、2/5统一配比)[8]、运动指导(步行为主，每次1 000 m，20 min完成，中间间隔5 min，用有效心率控制运动强度)[9]、药物指导、眼部护理等，使患者了解DR的病程特点，通过开展线上一对一的健康教育，指导患者了解治疗方案、预估疗效，提高信心；对家属进行指导，提升家属照护能力；同时随访护士应重视患者情绪，多渠道鼓励、安慰患者，提高依从性。②目标2：提高自我管理能力。指导患者自我进行血糖监测，针对DR分期的不同指导患者定期复诊并记录视力变化及眼底改变情况，同时根据实际情况指导患者防止眼部受伤、眼疲劳，坚持做眼保健操等。③目标3：强化健康教育，防止研究对象流失。通过微信了解患者服药、饮食、自我监测、眼部护理等动态情况，时刻关注视力、血糖水平变化，根据患者反馈有针对性地解决问题。出院后3~6个月，每月邀请1名自我管理好的患者进行在线分享，并邀请其他病友进行线上交流互动；同时邀请营养师线上指导患者营养管理。④目标4：提高遵医行为，促进疾病转归。每3个月上门随访1次，了解患者病情及家庭支持情况，检查服药、注射胰岛素及眼部护理的操作情况，发现问题及时纠正；对于血糖控制不理想的患者，寻找根源进行调整或建议患者到专科门诊调配降糖药物；眼底病变进展者，建议患者到专科进行治疗。(5)护理目标评价。小组成员间客观评价各阶段目标的达成情况，表扬目标达成者，未实现目标者，及时询问原因，重新规范达标计划，持续进行护理质量的改进工作。
1.3 观察指标
随访1年，于出院时(干预前)及随访结束(干预后)评价效果。(1)记录2组患者空腹血糖(fasting plasma glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2h-PBG)、视力等变化。(2)糖尿病自我管理能力：应用糖尿病自我管理量表[10]进行评估，该量表包括饮食、运动、血糖监测、遵医嘱用药及足部管理5个维度(吸烟除外)，共7个条目。每个条目从“完全不能做到”到“完全能做到”分别计1~7分。分值越高说明自我管理能力越好。(3)视功能相关生命质量量表[11]：问卷内容包括整体健康状况、总体视力、眼痛、近距离活动、远距离活动、社会功能、精神健康、角度限制、依赖程度、驾车、色觉、周边视力12个维度，共25个条目。每个条目的分值为0~100分。各维度得分为该维度条目得分的平均值，问卷总分为12个维度得分的平均值，总分越高，说明患者的生命质量越好。(4)视力判定标准[12]：显著提高，视力提高≥4行，提高：视力提高≥2行，不变：视力提高1行或下降1行，下降：视力下降≥2行。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 视力情况比较
干预后，试验组视力下降1例(2.17%)，对照组视力下降8例(17.39%)，试验组视力下降例数明显少于对照组(χ2=4.343, P=0.035)。
2.2 血糖水平变化情况
干预后，试验组FBG及2h-PBG水平均低于对照组(P＜0.01)，见表 2。
表 2 2组DR患者血糖水平变化比较(x±s, mmol/L)Table 2. Comparison of blood glucose level changes between the two groups of DR Patients(x±s, mmol/L)组别 例数 FBG 2h-PBG 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 46 6.07±1.01 6.79±0.87a 9.82±0.93 11.41±1.00a 试验组 46 6.09±1.03 5.74±0.66a 9.75±0.88 9.35±0.92a t值 0.094 6.521 0.371 10.282 P值 0.925 ＜0.001 0.712 ＜0.001 注：与同组干预前比较，aP < 0.05。 2.3 自我管理能力比较
干预后，2组患者饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测及足部管理得分均高于干预前(均P＜0.05)，且试验组饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测及足部管理得分均高于对照组(P＜0.01)，见表 3。
表 3 2组DR患者自我管理能力比较(x±s，分)Table 3. Comparison of self-management ability between the two groups of DR Patients(x±s, 分)组别 例数 饮食 运动 遵医嘱用药 血糖监测 足部管理 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 46 4.37±1.09 5.38±1.14a 3.72±1.04 4.58±1.15a 5.26±0.86 6.14±0.66a 2.33±0.64 4.09±0.95a 2.39±0.61 4.30±0.81a 试验组 46 4.26±1.11 6.20±1.09a 3.65±1.10 5.44±1.02a 5.13±0.72 6.78±0.51a 2.42±0.58 5.63±0.98a 2.46±0.74 5.87±0.85a t值 0.480 3.526 0.314 3.795 0.786 5.204 0.707 7.653 0.495 9.069 P值 0.633 ＜0.001 0.755 ＜0.001 0.434 ＜0.001 0.482 ＜0.001 0.622 ＜0.001 注：与同组干预前比较，aP＜0.05。 2.4 视功能相关生命质量比较
干预后，除眼痛、色觉外，2组患者其他各项评分均高于干预前(均P＜0.05)，且干预后，除眼痛、色觉外试验组其余各项评分均高于对照组(P＜0.01)，见表 4。
表 4 2组DR患者视功能相关生命质量比较(x±s，分)Table 4. Comparison of visual function-related quality of life between the two groups of DR Patients(x±s, points)项目 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值 对照组(n=46) 试验组(n=46) 对照组(n=46) 试验组(n=46) 总分 52.53±17.12 53.42±16.84 0.251 0.802 65.74±14.61a 75.57±10.93a 3.654 ＜0.001 整体健康 28.72±7.09 29.25±7.18 0.356 0.723 42.29±10.16a 55.87±10.25a 6.382 ＜0.001 总体视力 38.45±8.02 38.81±8.33 0.211 0.833 51.26±9.14a 63.33±10.34a 5.932 ＜0.001 眼痛 75.32±10.16 76.69±10.07 0.650 0.518 77.38±12.23 78.99±13.17 0.608 0.545 近距离运动 54.61±11.25 55.06±11.24 0.192 0.848 64.36±12.22a 71.62±11.75a 2.905 0.005 远距离运动 53.38±10.33 53.17±10.61 0.096 0.924 62.14±11.57a 72.11±12.08a 4.043 ＜0.001 社会功能 66.51±9.43 66.15±9.51 0.182 0.856 72.12±13.03a 79.10±13.42a 2.531 0.013 精神健康 54.08±11.15 55.18±11.57 0.464 0.644 62.36±10.38a 75.82±12.31a 5.669 ＜0.001 角色限制 51.42±9.69 52.04±9.39 0.312 0.756 62.39±10.22a 76.53±11.26a 6.307 ＜0.001 依赖程度 48.79±11.24 50.15±11.47 0.574 0.567 60.35±13.35a 72.78±13.16a 4.497 ＜0.001 驾车 66.55±15.83 65.94±15.34 0.188 0.852 68.31±14.41a 76.24±13.15a 2.757 0.004 色觉 63.28±14.91 63.51±14.49 0.075 0.940 65.25±12.18 65.83±12.06 0.229 0.819 周边视力 72.23±20.59 71.62±20.80 0.141 0.888 77.84±21.23a 86.82±21.09a 2.035 0.022 注：与同组干预前比较，aP＜0.05。 3. 讨论
3.1 基于互动达标理论的延续性护理对DR患者视力、血糖水平的影响
我国DR患者出院后普遍存在遵医行为差、血糖波动大、视力下降快等问题。对于常规护理而言，患者出院回家后就意味着医疗服务的结束，然而DR的进展具有延续性、复杂性，出院后有效的跟踪及护理极为重要。研究[13]显示，全面健康教育式延续性护理较常规护理可使DR患者视力提高40.5%。同伴支持教育有利于DM患者血糖的控制[14]。本研究将互动达标理论用于DR患者延续性护理中，结果发现，干预后，试验组视力下降率、血糖水平明显低于对照组(P＜0.01)，说明基于互动达标理论的延续性护理有效地提高了患者对DR的了解，提高患者治疗配合性，改变不良的生活方式，有助于DR患者控制血糖，延缓疾病进展。
3.2 基于互动达标理论的延续性护理对DR患者自我管理能力的影响
崔怡等[15]研究显示，受并发症、自我感觉负担等因素影响，DM患者自我管理水平偏低。同伴支持教育能强化老年DM患者自我管理疾病的意识，规范胰岛素注射，提高自我管理能力。互动达标理论有助于提高中青年T2DM患者的自我管理能力[16-17]。本研究显示，干预后试验组患者饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测及足部管理等评分均高于对照组(P＜0.01)，表明实施互动达标理论的延续性护理后DR患者的自我管理能力明显提升。临床实践显示，DR患者出院后需给予长期、良好的照护，因此专业人员持续的指导，有助于患者建立正确的自我行为管理方式，对预后极为重要。胡彦秋等[18]研究显示，延续干预有助于提高DR患者的自我管理能力，与本研究结果一致。
3.3 基于互动达标理论的延续性护理对DR患者生活质量的影响
有研究[19]显示，社区延续性的护理模式有利于DR患者居家康复过程中各类健康行为的维持，提升自我护理能力和生活质量。本研究中，DR患者生活质量偏低，可能是受病程长、视力改变等因素影响。干预后，试验组除眼痛、色觉外，其余各项视功能相关生命质量评分均高于对照组(均P＜0.01)，表明基于互动达标理论的延续性护理有助于提高DR患者的生活质量。基于互动达标理论的延续性护理加强了与患者间的互动，提高患者遵医行为，患者自我照护的主动性增强，加快了疾病的转归，提高生活质量[20]。本研究2组患者眼痛、色觉评分差异无统计学意义，可能是由于眼痛多与患病种类有关，而DR患者多无眼痛症状，而色觉未见差异可能与2组对象治疗方法一致，通过治疗控制了视网膜病变的进展有关。
综上所述，互动达标理论主导的延续性护理可提高DR患者的自我管理能力，控制血糖、视力水平，改善生活质量。互动达标理论应用于DR患者的延续性护理中，量化了自我管理能力、生活质量等总体目标值。但本研究样本量偏少，且未系统探讨其机制，有待于后续研究中进一步完善。
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表 1 2组DR患者一般资料比较
Table 1. Comparison of general data between the two groups of DR Patients
组别 例数 性别(例) 年龄(x±s，岁) 合并疾病(例) 病程(x±s，年) DR类型(例) 男性 女性 高血压 冠心病 单纯型 增殖型 对照组 46 19 27 54.84±6.15 19 14 10.60±3.41 7 39 试验组 46 22 24 55.23±6.37 21 11 10.29±3.35 5 41 统计量 0.396a 0.299b 0.177a 0.494a 0.440b 0.383a P值 0.529 0.766 0.674 0.482 0.661 0.536 注：a为χ2值，b为t值。 
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表 2 2组DR患者血糖水平变化比较(x±s, mmol/L)
Table 2. Comparison of blood glucose level changes between the two groups of DR Patients(x±s, mmol/L)
组别 例数 FBG 2h-PBG 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 46 6.07±1.01 6.79±0.87a 9.82±0.93 11.41±1.00a 试验组 46 6.09±1.03 5.74±0.66a 9.75±0.88 9.35±0.92a t值 0.094 6.521 0.371 10.282 P值 0.925 ＜0.001 0.712 ＜0.001 注：与同组干预前比较，aP < 0.05。
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表 3 2组DR患者自我管理能力比较(x±s，分)
Table 3. Comparison of self-management ability between the two groups of DR Patients(x±s, 分)
组别 例数 饮食 运动 遵医嘱用药 血糖监测 足部管理 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 46 4.37±1.09 5.38±1.14a 3.72±1.04 4.58±1.15a 5.26±0.86 6.14±0.66a 2.33±0.64 4.09±0.95a 2.39±0.61 4.30±0.81a 试验组 46 4.26±1.11 6.20±1.09a 3.65±1.10 5.44±1.02a 5.13±0.72 6.78±0.51a 2.42±0.58 5.63±0.98a 2.46±0.74 5.87±0.85a t值 0.480 3.526 0.314 3.795 0.786 5.204 0.707 7.653 0.495 9.069 P值 0.633 ＜0.001 0.755 ＜0.001 0.434 ＜0.001 0.482 ＜0.001 0.622 ＜0.001 注：与同组干预前比较，aP＜0.05。
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表 4 2组DR患者视功能相关生命质量比较(x±s，分)
Table 4. Comparison of visual function-related quality of life between the two groups of DR Patients(x±s, points)
项目 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值 对照组(n=46) 试验组(n=46) 对照组(n=46) 试验组(n=46) 总分 52.53±17.12 53.42±16.84 0.251 0.802 65.74±14.61a 75.57±10.93a 3.654 ＜0.001 整体健康 28.72±7.09 29.25±7.18 0.356 0.723 42.29±10.16a 55.87±10.25a 6.382 ＜0.001 总体视力 38.45±8.02 38.81±8.33 0.211 0.833 51.26±9.14a 63.33±10.34a 5.932 ＜0.001 眼痛 75.32±10.16 76.69±10.07 0.650 0.518 77.38±12.23 78.99±13.17 0.608 0.545 近距离运动 54.61±11.25 55.06±11.24 0.192 0.848 64.36±12.22a 71.62±11.75a 2.905 0.005 远距离运动 53.38±10.33 53.17±10.61 0.096 0.924 62.14±11.57a 72.11±12.08a 4.043 ＜0.001 社会功能 66.51±9.43 66.15±9.51 0.182 0.856 72.12±13.03a 79.10±13.42a 2.531 0.013 精神健康 54.08±11.15 55.18±11.57 0.464 0.644 62.36±10.38a 75.82±12.31a 5.669 ＜0.001 角色限制 51.42±9.69 52.04±9.39 0.312 0.756 62.39±10.22a 76.53±11.26a 6.307 ＜0.001 依赖程度 48.79±11.24 50.15±11.47 0.574 0.567 60.35±13.35a 72.78±13.16a 4.497 ＜0.001 驾车 66.55±15.83 65.94±15.34 0.188 0.852 68.31±14.41a 76.24±13.15a 2.757 0.004 色觉 63.28±14.91 63.51±14.49 0.075 0.940 65.25±12.18 65.83±12.06 0.229 0.819 周边视力 72.23±20.59 71.62±20.80 0.141 0.888 77.84±21.23a 86.82±21.09a 2.035 0.022 注：与同组干预前比较，aP＜0.05。
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