IgG4相关性疾病的临床特征及住院费用分析

吕志杰; 吴丽; 张红霞; 杜平

doi:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003048

IgG4相关性疾病的临床特征及住院费用分析

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003048

吕志杰¹,
吴丽²,
张红霞³,
杜平^4, ,

1.
浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱塘院区临床药学室，浙江杭州 310016
2.
浙江中医药大学附属第一医院临床评价中心，浙江杭州 310006
3.
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科，浙江杭州 310000
4.
浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱塘院区消化内科

基金项目:

浙江省医药卫生科技计划项目 2022KY833

杭州市卫生科技计划项目 A20210514

详细信息

通讯作者:
杜平，E-mail: duping1986@zju.edu.cn

中图分类号: R593
计量
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出版历程
- 收稿日期: 2022-03-12
- 网络出版日期: 2023-08-26

Analysis of the clinical characteristics and hospitalization costs of IgG4-related diseases

1.
Clinical Pharmacy Office, Qiantang Campus, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, Zhejiang 310016, China

摘要

摘要: 目的分析42例IgG4相关疾病(IgG4-RD)的临床特征及住院费用，为早期诊断及合理控费提供参考。方法回顾收集2016年10月—2021年10月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的42例IgG4-RD患者的临床资料，并进行统计分析。结果 42例患者中，患者器官受累数为1~5个，最常见的受累器官为胰腺(42.86%)、胆道(26.19%)、淋巴(30.95%)，患者IgG4-RD应答指数(IgG4-RD RI)为5.5(3.0, 7.0)，器官受累数目与血清IgG4和RI呈正相关关系。单用糖皮质激素治疗者28例，激素联合免疫抑制剂者10例，2例患者病情未予药物治疗，2例患者拒绝激素治疗，33例患者对药物治疗反应良好，治疗后血清IgG4、红细胞沉降率(ESR)及IgG4-RD RI均较前下降。IgG4-RD患者住院费用为13 808.15(6 968.50, 24 652.09)元，药品治疗类因子、手术材料类因子、辅助检查类因子是影响IgG4-RD患者住院费用的3个公因子。结论 IgG4-RD是一组好发于中老年男性、多器官受累且高度可治疗的系统性疾病，血清IgG4及IgG4-RD RI可作为临床诊断及治疗评价的重要参考指标。可从西药费、手术材料费和检查费等途径合理控制IgG4-RD患者的住院费用。
- IgG4相关疾病 /
- 血清IgG4 /
- 受累器官 /
- 诊断 /
- 治疗 /
- 住院费用
Abstract: Objective To analyze the clinical characteristics and hospitalization costs of 42 IgG4-related diseases (IgG4-RD) patients, so as to provide reference for improving early diagnosis and reasonable cost control. Methods Clinical data of 42 IgG4-RD patients admitted to Sir Run Run Shaw Hospital Zhejiang University School of Medicine from October 2016 to October 2021 were retrospectively collected for statistical analysis. Results Among the 42 patients, the number of involved organ was 1 to 5, and the most common organs were pancreas (42.86%), biliary (26.19%), lymphatic (30.95%), the interquartile range of IgG4-RD responder index was 5.5(3.0, 7.0) and the number of involved organ was positively associated with serum of IgG4 and IgG4-RD responder index (IgG4-RD RI). There were 28 patients treated with glucocorticoids alone, 10 patients treated with glucocorticoids combined with immunosuppressant, 2 patients were not given drug treatment, 2 patients refused glucocorticoids treatment, 33 patients responded well to drug treatment, and serum of IgG4, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and IgG4-RD RI decreased compared with previous treatment. The median hospitalization cost of IgG4-RD patients was 13 808.15 (6 968.50, 24 652.09) yuan. Drug treatment factors, surgical material factors, and co-examination factors were the three public factors affecting the hospitalization cost of patients with IgG4-RD. Conclusion IgG4-RD is a group of systemic diseases that occurs well in middle-aged and elderly men, with multiple organ involved and is highly treatable. Serum of IgG4 and IgG4-RD RI can be used as important reference indicators for clinical diagnosis and therapeutic evaluation. The hospitalization costs of IgG4-RD patients can be reasonably controlled from western medicine costs, surgical materials costs and examination costs.
- IgG4-related diseases /
- Serum of IgG4 /
- Involved organs /
- Diagnosis /
- Treatment /
- Hospitalization costs

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IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一种由免疫介导以软组织淋巴细胞浸润及由此导致的纤维化为特征的全身性疾病^[1]。IgG4-RD的临床症状依赖于受累器官，表现为器官肿大引起的梗阻压迫症状或细胞浸润及纤维化引起的器官功能障碍，常伴血清IgG4浓度升高^[2]。IgG4-RD为一种较罕见的疾病，该病2003年首次在医学出版物中报道，其流行病学资料缺乏，发病机制尚不明确。目前我国IgG4-RD研究报道较少，近年来，由于其独特的临床及病理学表现，愈发受到我国临床医生关注，越来越多的患者被确诊治疗。IgG4-RD临床表现复杂多样，缺乏特异性，易漏诊误治^[3]，同时也给患者造成严重的经济负担。本研究旨在回顾分析IgG4-RD患者临床诊疗特征及住院费用情况，为该病的临床诊治及医疗费用的合理控制提供参考。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

回顾收集2016年10月—2021年10月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的42名首次确诊为IgG4-RD的患者资料，所有患者均经临床表现、血清学、影像学、组织病理学及治疗反应等综合资料明确诊断。疾病诊断依据2011年日本UMEHARA H等^[4]提出的IgG4-RD诊断标准：(1)单个或多个器官弥漫性或局限性肿大(肿块)；(2)血液学检查示血清IgG4水平升高(≥1.350 g/L)；(3)病理学检查示显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化，IgG4(+)浆细胞浸润，IgG4/IgG>40%，和(或)IgG4(+)浆细胞/高倍镜视野>10个。确诊：(1)+(2)+(3)；拟诊：(1)+(3)；疑诊：(1)+(2)。排除标准：排除恶性肿瘤、结缔组织病(如干燥综合征)、其他与IgG4-RD类似疾病(如原发性硬化性胆管炎、肉芽肿性血管炎、组织细胞增生症、结节病、多中心Castleman病)等。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

收集患者的一般人口学资料、首诊科室、发病时间、受累器官情况、实验室指标、组织病理、影像表现、治疗方案及预后、住院费用等信息。实验室指标主要包括血清IgG4、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)测定。参照文献，采用IgG4-RD应答指数(IgG4-RD responder index，IgG4-RD RI)来评估特异器官疾病活动度，0分：器官未累及，或已经缓解；1分：较上次评估改善；2分：持续未改善，仍活动；3分：新出现或复发；4分：加重。各个器官的评分总和为总RI^[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。符合正态或近似正态分布计量资料的描述采用x±s表示，不符合正态分布的计量资料采用M(P₂₅, P₇₅)表示，计数资料以例(%)表示；治疗前后的指标比较采用Wilcoxon符号秩检验；指标间的相关性分析采用Spearman相关分析。采用主成分分析法提取住院费用初始因子，因子旋转方法采用最大方差法得出新的共性因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 一般资料

42例IgG4-RD患者中，男性32例(74.42%)，女性10例(25.58%)；患者年龄为24~79 (58.19±13.69)岁。首诊科室分布：风湿免疫科16例，消化内科8例，普外科5例，呼吸科5例，感染科3例，肾内科3例，心外科1例，全科医学科1例。42例患者中有过敏史者7例，吸烟史者19例，饮酒史者18例；患者从发现到确诊时间跨度为19 d~60个月，平均确诊时间为9.37个月，患者平均住院时间(13.14±7.88)d。

2.2 IgG4-RD患者器官受累情况分析及血清IgG4、ESR测定值

42例IgG4-RD患者器官受累数为1~5个，其中器官受累数≥3个者9例(21.43%)，器官受累数≥2个者27例(64.29%)，单器官受累者15例(35.71%)。最常见的受累器官为胰腺(42.86%)、胆道(26.19%)、淋巴(30.95%)，男性均较女性多见。治疗前患者IgG4-RD RI为5.5(3.0, 7.0)，血清IgG4浓度为6.95(3.33, 15.34)g/L，ESR测定值为36(16, 71)mm/h。除结肠及主动脉受累患者外，其余器官受累患者的血清IgG4水平均升高(≥1.350 g/L)；除结肠受累患者外，其余器官受累患者的ESR水平均升高(≥15 mm/h)，器官受累数目与血清IgG4和RI呈正相关关系，Spearman相关系数分别为0.467(P=0.002)和0.864(P<0.001)，尚不能认为器官受累数目与ESR存在相关性(P=0.394)。

2.3 IgG4-RD患者治疗分析

42例患者中，单用糖皮质激素治疗者28例，激素联合免疫抑制剂者10例，2例患者病情较轻未予药物治疗；2例患者拒绝激素治疗。激素起始剂量为0.6~0.8 mg/(kg·d)，联合使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、雷公藤等，依据患者病情、受累器官及肝肾功能进行选择。33例患者对药物治疗反应良好，受累器官肿块缩小或无明显进展。经治疗后血清IgG4、ESR及IgG4-RD RI均较治疗前降低(P<0.001)，差异有统计学意义，见表 1。

表 1 治疗前后血清IgG4、ESR及IgG4-RD RI比较[M(P₂₅, P₇₅)]

Table 1. Comparison of serum IgG4, ESR and IGG4-RD RI before and after treatment [M(P₂₅, P₇₅)]

项目	治疗前	治疗后	Z值	P值
血清IgG4(g/L)	6.95(3.33, 15.34)	2.11(1.14, 3.65)	4.714	<0.001
ESR(mm/h)	36(16, 71)	9(4, 19)	4.099	<0.001
IgG4-RD RI	5.5(3.0, 7.0)	2.0(1.0, 4.0)	5.076	<0.001

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2.4 IgG4-RD患者住院费用构成及因子分析

患者住院总费用为840 655.4元，住院费用各项目中构成比最高的为西药费，占27.27%，其次为材料费及化验费，分别为17.76%和17.66%，见表 2。

表 2 住院费用构成情况

Table 2. Composition of hospitalization costs

类别	金额(元)	构成比(%)
材料费	149 337.4	17.76
检查费	122 680.7	14.59
化验费	148 423.6	17.66
中药费	3 743.4	0.45
西药费	229 270.9	27.28
手术费	48 276.8	5.74
治疗费	61 126.5	7.27
护理费	26 959.5	3.21
诊疗费	9 205.0	1.09
床位费	29 965.0	3.56
其他费	11 666.6	1.39

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住院费用的KMO统计量0.691，Bartlett球性检验χ²值为306.503，KMO自由度为55，P＜0.001，适宜对住院费用进行因子分析。采用主成分分析法提取公因子，Kaiser标准化最大方差法进行因子旋转，设定特征根>1，共提取3个公因子，累计贡献率为72.502%，具体见表 3。由表 4可以看出，公因子1包含5个费用项目，分别为化验费、中药费、西药费、治疗费和护理费，可称为药品治疗类因子；公因子2包含4个项目，分别为材料费、手术费、诊疗费和其他费用，可称为手术材料类因子；公因子3包含2个项目，分别为检查费和床位费，可称为辅助检查类因子。各条目的因子载荷介于0.476~0.918，均高于推荐值0.4^[6]，因子载荷系数越大表明该主因子对该项费用因子的影响就越大，见表 4。

表 3 因子解释原有变量的总方差

Table 3. Factors explain the total variance of the original variables

成分	初始特征值			提取载荷平方和			旋转载荷平方和
成分	特征值	方差百分比(%)	累积(%)	特征值	方差百分比(%)	累积(%)	特征值	方差百分比(%)	累积(%)
1	4.824	43.850	43.850	4.824	43.850	43.850	3.241	29.461	29.461
2	1.852	16.836	60.686	1.852	16.836	60.686	2.837	25.789	55.250
3	1.300	11.815	72.502	1.300	11.815	72.502	1.898	17.252	72.502
4	0.915	8.320	80.822
5	0.751	6.829	87.651
6	0.446	4.057	91.708
7	0.402	3.658	95.366
8	0.259	2.352	97.718
9	0.119	1.083	98.801
10	0.084	0.762	99.563
11	0.048	0.437	100.000

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表 4 最大方差法旋转后因子负荷矩阵

Table 4. Maximum variance method factor load matrix after rotation

类别	旋转后的成分矩阵
类别	1	2	3
材料费		0.710
检查费			0.862
化验费	0.744
中药费	0.476
西药费	0.918
手术费		0.848
治疗费	0.889
护理费	0.771
诊疗费		0.770
床位费			0.809
其他费		0.813

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3. 讨论

IgG4相关疾病是近年来新被认识的免疫相关的纤维炎性疾病。一个多世纪以来，该病一直未被当作一个统一的疾病实体，被喻为“黑夜里飞行的黑乌鸦”^[7]。其发病机制可能为由IgG4介导的一系列免疫反应致使组织器官内IgG4(+)的浆细胞浸润，进而导致疾病的发生^[8]。IgG4-RD大型流行病学研究缺乏，目前多数流行病学资料来自日本，据报道日本的发病率约为(0.28~1.08)/10万^[9]，鉴于我国人口基数较大，我国实际发病率可能远不止如此。本研究中42例患者平均年龄为(58.19±13.69)岁，男女比例为3.2∶1，表明该病好发于50岁以上的中老年男性，结果与文献报道一致^[10]。此外，本研究42例患者中有既往过敏史者7例，吸烟史19例，饮酒史18例，推测不良生活方式及过敏反应可能在疾病发生中起一定的作用，已经有研究证实吸烟是导致IgG4-RD发病唯一明确的可变危险因素^[11]。本研究中患者从发病到确诊平均时长为9.37个月，平均住院时间为(13.14±7.88)d，反映出该病诊断对于临床医生的挑战性，临床通常需要结合影像学、血清IgG4水平、糖皮质激素治疗反应等进行诊断与鉴别诊断，疾病的异质性与治疗长周期性也增加了患者疾病经济负担。

IgG4-RD为多器官受累的系统性疾病，本研究多器官受累患者占64.29%，最常见的受累器官为胰腺(42.86%)，受累比例高于国内张盼盼等^[12](胰腺受累比例为38.4%)、张德华等^[3](胰腺受累比例为13.2%)的报道，但低于国外INOUE D等^[13](胰腺受累比例为60.0%)及FONG W等^[14](胰腺受累比例为65.0%)的报道，提示不同种族间及国内不同地域间器官受累可能存在差异。本研究中不同性别各器官受累的患者相比较，男性较女性多见，符合该病好发于男性的特点。

血清IgG4水平升高为IgG4-RD最重要的特征性改变之一，据报道约84%的IgG4-RD患者报告血清IgG4水平升高^[15]。但一些早期或局限期IgG4-RD的患者不存在高IgG4水平，且血清IgG4水平升高不仅限于IgG4-RD，也可见于其他自身免疫性疾病，研究表明血清IgG4水平升高对IgG4-RD的诊断具有低特异性(60%)和低阳性预测值(34%)，鉴于目前血清IgG4升高在疾病发病机制中的作用尚不明确，因此不能仅根据血清IgG4水平来诊断IgG4-RD^[16]。本研究中，结肠及主动脉受累患者血清IgG4水平处于正常范围，而其余器官受累患者的血清IgG4水平均升高(≥1.350 g/L)，42例患者治疗前血清IgG4水平为6.95(3.33, 15.34)g/L，且器官受累数目与血清IgG4和RI呈正相关关系，表明血清IgG4测定仍然为IgG4-RD诊断极具参考价值的生物标志物。

IgG4-RD是一种高度可治疗的疾病，临床医生应根据患者受累器官、严重程度及进展等确定个性化治疗策略。IgG4-RD对糖皮质激素反应良好，为活动性IgG4-RD诱导缓解的一线药物^[17]，联合使用免疫抑制剂可提高缓解率并减少激素依赖^[18]。本研究中，单用糖皮质激素治疗者28例(66.67%)，激素联合免疫抑制剂者10例(23.81%)，33例患者(78.57%)对药物治疗反应良好，受累器官病灶缩小或无进展；同时血清IgG4水平、ESR、IgG4-RD RI均较治疗前明显下降，表明监测血清IgG4及炎症标志物ESR可成为用于随访目的及治疗评价的重要非特异性参数^[19]。但本研究中经治疗后血清IgG4水平并未降至正常水平，这可能与长寿命的浆细胞不受药物治疗的影响，已经迁移回骨髓并继续产生IgG4有关^[20]，此结果也提示血清IgG4水平的动态变化较血清IgG4水平是否降至正常范围对于判定疾病炎性反应更具参考价值^[21]。

推行按DRGs付费是国家医改的重点举措，也是提升医院管理水平、降能增效的根本手段^[22]。而目前我国关于IgG4-RD单病种费用的研究尚未见报道，分析其住院费用, 对制定降低医疗费用有效的干预对策, 合理配置医疗资源具有重要的意义^[23]。本研究住院费用结构显示西药费、材料费、化验费、检查费、治疗费占比为前5位，合计占住院总费用的84.55%，是IgG4-RD住院患者费用主要构成要素。从因子分析结果可以看出，公因子1的累计贡献率为29.461%，其主要支配的5个费用项目中，西药费因子载荷最大，占住院总费用的27.27%；公因子2的累计贡献率为25.789%，支配的费用项目以手术、材料费用为主，共占住院总费用的23.50%；公因子3的累计贡献率为17.252%，其中检查费占住院总费用的14.59%。提示西药费、手术材料费和检查费可以作为降低IgG4-RD住院费用的主要突破点。因此，IgG4-RD作为一种新近确立的少见病种，临床医生在明确诊断之前应避免处方不合理药品，同时推进实施医疗机构间检查检验结果互认，有效利用医疗资源，避免过度的检查检验；鉴于IgG4-RD多器官受累及非特异临床表现，需要多学科协作共同诊治，全面评估患者症状、血清学指标及病理结果，避免不必要的外科手术，防止误诊误治，从而控制医疗费用过快增长。

综上所述，IgG4-RD是一组好发于中老年男性，以器官肿大或器官功能障碍为临床表现的多器官受累的系统性疾病，血清IgG4水平升高是临床诊断重要的参考指标。此前，我国在2018年将IgG4-RD列为《第一批罕见病目录》疾病^[24]，由于IgG4-RD的临床表现广泛多样，应建立跨学科MDT团队，尽可能在不可逆器官损伤发生前的“治疗窗口期”进行干预，以改善患者预后和控制医疗费用。当然，本研究存在样本量偏少、受累器官统计偏倚、长期完整随访数据缺乏及未纳入门诊治疗费用等局限，需要多中心、大样本数据进一步临床验证。

表 1 治疗前后血清IgG4、ESR及IgG4-RD RI比较[M(P₂₅, P₇₅)]

Table 1. Comparison of serum IgG4, ESR and IGG4-RD RI before and after treatment [M(P₂₅, P₇₅)]

项目	治疗前	治疗后	Z值	P值
血清IgG4(g/L)	6.95(3.33, 15.34)	2.11(1.14, 3.65)	4.714	<0.001
ESR(mm/h)	36(16, 71)	9(4, 19)	4.099	<0.001
IgG4-RD RI	5.5(3.0, 7.0)	2.0(1.0, 4.0)	5.076	<0.001

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表 2 住院费用构成情况

Table 2. Composition of hospitalization costs

类别	金额(元)	构成比(%)
材料费	149 337.4	17.76
检查费	122 680.7	14.59
化验费	148 423.6	17.66
中药费	3 743.4	0.45
西药费	229 270.9	27.28
手术费	48 276.8	5.74
治疗费	61 126.5	7.27
护理费	26 959.5	3.21
诊疗费	9 205.0	1.09
床位费	29 965.0	3.56
其他费	11 666.6	1.39

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表 3 因子解释原有变量的总方差

Table 3. Factors explain the total variance of the original variables

成分	初始特征值			提取载荷平方和			旋转载荷平方和
成分	特征值	方差百分比(%)	累积(%)	特征值	方差百分比(%)	累积(%)	特征值	方差百分比(%)	累积(%)
1	4.824	43.850	43.850	4.824	43.850	43.850	3.241	29.461	29.461
2	1.852	16.836	60.686	1.852	16.836	60.686	2.837	25.789	55.250
3	1.300	11.815	72.502	1.300	11.815	72.502	1.898	17.252	72.502
4	0.915	8.320	80.822
5	0.751	6.829	87.651
6	0.446	4.057	91.708
7	0.402	3.658	95.366
8	0.259	2.352	97.718
9	0.119	1.083	98.801
10	0.084	0.762	99.563
11	0.048	0.437	100.000

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表 4 最大方差法旋转后因子负荷矩阵

Table 4. Maximum variance method factor load matrix after rotation

类别	旋转后的成分矩阵
类别	1	2	3
材料费		0.710
检查费			0.862
化验费	0.744
中药费	0.476
西药费	0.918
手术费		0.848
治疗费	0.889
护理费	0.771
诊疗费		0.770
床位费			0.809
其他费		0.813

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参考文献(24)

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