全科专业住院医师规范化培训(以下简称“全科住培”)教学门诊是全科指导医师的主要教学任务之一^[1]。与病房医疗相比，门诊医疗具有与患者接触时间短、患者情况复杂多样和不可预测性等特点^[2]。国外相关研究^[3]显示，有质量地开展门诊教学须重视诊室环境设置、加强指导医师对住院医师的反馈沟通^[4-5]以及提升患者参与度^[5-6]。近年我国全科医学专家在改进诊室设置^[7]、提升住院医师参与度^[7-8]、改进教学效果评价以及教学反馈^[8-10]等方面进行了一些探索，但目前尚缺乏对全科教学门诊指导医师带教能力客观评价的研究。针对上述问题，中国医师协会面向全国全科专业住院医师规范化培训基地(以下简称“全科专业基地”)开展了首届全科专业住院医师规范化培训指导医师教学门诊技能竞赛(医协函〔2022〕99号)。本研究对四川省34所参赛全科专业基地的比赛结果、自评结果和主要扣分点进行分析，旨在发现全科师资门诊带教能力的不足之处，有针对性地提升指导医师的带教能力，进一步提升全科门诊教学质量。

1.   资料与方法

1.1   资料来源

参赛单位以全科专业基地为单位。参赛全科指导医师需满足以下条件：(1)执业范围需包含全科医学，且为高年资(3年及以上)主治医师及以上职称医师；(2)参加国家或省级全科医学师资班培训(不少于56学时)并取得全科师资培训合格证书。参加教学门诊培训并获得相应的教学资质。参加教学门诊比赛的培训对象为第2年全科住院医师。

1.2   研究方法

1.2.1   全科教学门诊实施方法

全科教学门诊的实施方法参照《全科专业住院医师规范化培训全科教学门诊规范(试行)》(以下简称“规范”)^[1]，分为4个部分：(1)住院医师独立接诊(15 min)，住院医师在全科诊室独立接诊患者，指导医师与其他观摩学员在教学评估诊室观察接诊过程；(2)住院医师汇报分析(5 min)，患者在诊室等候，住院医师在教学评估室向指导医师汇报病史、查体及辅助检查结果，给出诊断及处理；(3)指导医师点评分析(10 min)，指导医师与住院医师在全科诊室与患者进行病史核实、补充问诊和示范性查体, 做出诊断和处理，解答患者问题并针对性健康教育, 预约随访时间，指导住院医师书写SOAP病历并审核医疗文书，签字后送患者离开诊室；(4)反思总结(15 min)：指导医师与住院医师在教学观摩室讨论总结接诊要点及技巧、相关疾病的鉴别诊断分析、进一步学习的知识点，完成反思性病历。

1.2.2   比赛方式和评委评分

参赛队伍按照《规范》提前录制教学门诊视频，填写患者基本信息、病历摘要，与教案一同提交至四川省卫生健康委员会毕业后医学教育委员会办公室(以下简称“省毕教办”)。省毕教办组织全省10位全科医学专家(包含7位评审专家和3位主审专家)组成评审组并共同制定评分表，包含诊室设置(3个条目共6分)、教学门诊实施(10个条目共68分)、总体印象(6个条目共26分)。每个参赛视频由3位无利益冲突的评委观看后依据评分表评分详述扣分理由，取平均值作为该参赛队伍的最终评分。若出现平均分相同的情况则由3位主审专家再次观看视频并商讨评定最终得分。

1.2.3   参赛全科专业基地自评

专家组评分完成后，参赛全科专业基地组织教学主任、教学秘书及除参赛指导医师外的一名具备全科教学门诊带教师资条件的全科医师组成自评组，依照相同评分表对参赛视频进行自评并详述扣分理由，取3人评分均值作为自评最终评分。

1.3   统计学方法

采用Excel 2016进行数据录入和SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和百分比表示；计量资料以x±s表示，2组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；相关性分析采用Pearson线性相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   参赛队伍基本信息及患者、病例选择

参赛教师中副高级职称者14名，中级职称者20名。多数参赛全科专业基地选择复诊患者(55.88%，19/34)和病程≥3个月患者(73.53%，25/34)作为教学门诊患者。以慢病管理为教学目的的参赛全科基地倾向于选择高血压(35.00%，7/20)和糖尿病(25.00%，5/20)作为教学疾病；以症状学诊疗为教学目的的参赛全科基地倾向于选择咳嗽(28.57%，4/14)、眩晕(21.43%，3/14)、腹痛(14.29%，2/14)作为教学症状，见表 1。

表  1  首届全科教学门诊指导医师技能竞赛四川省选拔赛参赛队伍基本信息

Table  1.  Basic characteristics of participators in the the first national ambulatory teaching competition of general practice in Sichuan Province

基本情况	人数(%)
全科住培基地建立时间	34(100.00)
≤5年	7(20.59)
> 5年且 < 10年	25(73.53)
≥10年	2(5.88)
教学门诊指导医师职称	34(100.00)
中级	20(58.82)
高级	14(41.18)
教学门诊患者选择	34(100.00)
初诊患者	15(44.12)
复诊患者	19(55.88)
患者病程≥3个月	25(73.53)
患者病程 < 3个月	9(26.47)
以慢病管理为教学目的的疾病选择	20(58.82)
高血压	7(20.59)
糖尿病	5(14.71)
慢性阻塞性肺疾病	2(5.88)
支气管哮喘	2(5.88)
冠心病	2(5.88)
胃食管反流病	1(2.94)
胆囊结石	1(2.94)
以症状学为教学目的的症状选择	14(41.18)
咳嗽	4(11.76)
眩晕	3(8.82)
腹痛	2(5.88)
胸痛	1(2.94)
头痛	1(2.94)
腰痛	1(2.94)
下肢水肿	1(2.94)
单关节疼痛	1(2.94)

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2.2   参赛全科专业基地得分

参赛全科专业基地教学门诊平均得分为(79.9±9.6)分，最高分93.5分，最低分63.5分。不同建立时长的全科专业基地之间得分差异无统计学意义(F=2.322，P=0.115)，中级职称医师比赛得分高于高级职称医师比赛得分[(82.8±6.0)分vs. (75.7±7.5)分，t=3.081，P=0.004]。选择病程≥3个月患者的全科专业基地的得分高于选择病程 < 3个月患者的全科专业基地的得分[(81.5±7.4)分vs.(75.3±6.0)分, t=-2.276，P=0.030]。选择不同患病数目患者的全科专业基地之间得分差异有统计学意义(F=5.740，P=0.008)，仅3所参赛全科专业基地选择患病数目≥3种患者作为教学门诊患者，其得分高于选择单病患者[(88.8±7.6)分vs.(79.9±6.5)分，F=4.977，P=0.033]的全科专业基地，而选择单病患者的参赛全科专业基地，其得分高于选择患2种疾病患者的全科专业基地[(79.9±6.5)分vs.(70.6±6.8)分，F=5.549，P=0.027]。

2.3   评委评分与自评得分

参赛全科专业基地的自评得分均值高于评委评分均值[(89.9±5.4)分vs.(79.9±9.6)分，t=7.517，P < 0.001]。参赛全科专业基地的评委评分与自评得分之间并无相关性(r=0.312，P=0.072)。各参赛全科专业基地在以下条目表现良好：(1)诊室及教学评估室设置，仅2所参赛医院未按标准设置教学评估室；(2)时间分配及实施过程，仅1所参赛医院因超时而扣分；(3)人文素养，仅2所参赛医院未避开患者对住院医师进行点评而扣分。如表 2所示，评委扣分排名前5的条目依次为“未加强全科临床思维能力培训”“院感防控意识淡薄”“缺乏对疾病新进展的讲授”“未指导住院医师书写或审核修改SOAP病历”“缺乏医患沟通技巧培训”。

表  2  参赛全科专业基地教学门诊扣分排名前10的条目

Table  2.  The top 10 deduction items of the ambulatory teaching of the participating training bases

评委评分排名前10的扣分条目	条目(%)		自评评分排名前10的扣分条目	条目(%)
未对住院医师全科临床思维能力加强培训	24(70.59)		缺乏对疾病新进展、新技术的讲授	20(58.82)
院感防控意识淡薄	23(67.65)		未指导住院医师书写或审核修改病历	18(52.94)
缺乏对疾病新进展、新技术的讲授	21(61.76)		未对住院医师全科临床思维能力加强培训	16(47.06)
未指导住院医师书写或审核修改病历	20(58.82)		院感防控意识淡薄	15(44.12)
缺乏对医患沟通技巧的培训	19(55.88)		指导医师示范性查体存在不足或未纠正住院医师查体错误	15(44.12)
未体现分层教学	16(47.06)		师生之间互动不足	10(29.41)
未给予患者充分的健康教育和制定随访计划	16(47.06)		未知情告知患者或未签署教学门诊知情同意书	10(29.41)
师生之间互动不足	16(47.06)		缺乏对医患沟通技巧的培训	9(26.47)
指导医师示范性查体存在不足或未纠正住院医师查体错误	15(44.12)		未给予患者充分的健康教育和制定随访计划	8(23.53)
未知情告知患者或未签署教学门诊知情同意书	10(29.41)		未体现分层教学	4(11.76)

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3.   讨论

门诊接诊能力是全科医师的核心能力之一。美国毕业后医学教育认证委员会(accreditation council for graduate medical education，ACGME)要求住院医师规范化培训结束后必须拥有独立正确处理患者的能力^[11]，德国柏林医师协会的毕业后教育手册规定全科医生要经过18个月的全科诊所培训^[12]。而我国传统全科住院医师规范培训中门诊培养以见习为主，对独立接诊能力的培养不够重视^[13]。本研究对首届全国全科专业住院医师规范化培训指导医师教学门诊技能竞赛四川省选拔赛的34所参赛全科专业基地的比赛结果、自评情况和主要扣分项目进行分析，发现目前全科门诊教学的一些不足之处。

本研究发现，参赛全科专业基地对自身教学能力的评价客观性不足，具体表现为依据同一评分标准，基地自评得分均值高于评委评分均值(P < 0.01)，且基地自评得分与评委评分之间无相关性(P=0.072)，提示师资对教学能力进行自评结果可能偏乐观，客观参考价值较差。目前我国全科教学门诊相关研究多以受训住院医师为研究对象，以住院医师接诊评价为主要研究内容^{[8, 10]}。少数针对带教师资教学能力的研究均采取问卷调查形式，由参培住院医师或带教师资所在科室进行评价^[13-15]。本研究为首个客观地对全科教学门诊指导医师进行评价的研究，其结果具有较高的参考价值。

研究显示，参赛中级职称医师相比副高级职称医师表现更佳(P < 0.01)。这可能是因为近年来全科专业住院医师规范化培训师资培训更强调师生互动、实践操作和现场展示^[16]，使得新近接受培训的全科师资更注重教学过程展现。此外，多数参赛全科专业基地选择复诊和慢病患者作为教学门诊患者，而选择病程≥3个月患者的全科专业基地得分高于选择病程 < 3个月患者的全科专业基地得分，且前者数目多于后者(25个vs. 9个)。结合以上结果可见当前四川省多数全科专业基地对慢病患者的管理更为自信，表现更佳，但对急性起病患者涉及较少。提示在全科门诊教学中应增加急性起病、以症状学为就诊目的患者的比例，提升带教师资和住院医师对上述患者的诊疗管理能力。

对教学门诊指导医师带教能力评价方面，评委评审扣分频次排名前五的条目依次为：未加强对住院医师全科临床思维能力进行培训、院感防控意识淡薄、缺乏对疾病新进展的讲授、未指导住院医师书写或未审核修改SOAP病历、缺乏对医患沟通技巧的培训。由此可见，教学门诊指导医师对住院医师全科临床思维能力的培训还需大力提升，针对初诊或以症状学就诊的患者，应加强全科临床安全诊断策略的培训：导致该症状的常见病因有哪些？哪些重要疾病不能被忽视？有什么容易被遗漏的疾病？是否患有潜在的易被掩盖的疾病？患者是不是还有什么话没有说？而针对复诊或慢病管理随访的患者，应加强全科医生应诊4项主要任务的培训：确认处理现存问题，管理连续性问题，提供预防性照护，改善患者就医遵医行为。在今后的全科教学门诊中指导医师需紧密结合患者的就诊需求和疾病类型，加强自身及对全科住院医师临床思维能力的锻炼和提升。此外，高达67.6%的参赛专业基地在医院感染防控部分被扣分，警示指导医师要以身作则，提高警惕，加强自身院感防控意识。再者，医患沟通技巧和SOAP病历书写亦为扣分较多的项目。提示在今后的教学门诊中，指导医师应注重指导住院医师规范书写SOAP病历并给出建设性的点评及反馈，同时增加师生互动、潜移默化地加强对住院医师医患沟通能力的训练。

本研究存在以下不足之处：因四川省有三所全科专业基地为新获批的全科专业基地，目前尚无二年级规范化培训全科住院医师，不具备参赛资格而未被纳入本次竞赛及研究中。此外鉴于赛制设置，教学门诊视频均提前录制，可能无法准确反映真实世界教学门诊的开展情况。基于此项不足，研究团队拟针对四川大学华西医院全科医学中心教学门诊实际开展情况进行分析，以期对研究不足之处进行补充完善。

综上所述，本研究基于全国首届全科专业住院医师规范化培训指导医师教学门诊技能竞赛四川省选拔赛的比赛结果，客观地对全科教学门诊带教师资教学水平进行了评价及分析，显示出该类竞赛对全科师资教学能力评价和促进的优越之处，同时暴露出四川省全科专业基地教学门诊的诸多不足。为此后提升改进全科门诊教学质量提供了可供参考的依据。