Significance of nutritional status evaluation of BMI combined with hematological indexes in chemotherapy tolerance of patients with advanced digestive tract tumor after operation
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摘要:
目的 晚期消化道肿瘤患者营养状态影响患者化疗的耐受性。因此,准确评估晚期消化道肿瘤患者营养状况,有利于早期识别晚期消化道肿瘤化疗不耐受的高危人群。为此本研究纳入BMI及血液学指标用于营养状态的评估中,并分析其在识别晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性中的价值。 方法 纳入2021年8月—2023年1月在丽水市中心医院接受化疗的255例晚期消化道肿瘤患者,根据患者化疗耐受性将患者分为耐受组和不耐受组,使用logistic回归分析研究晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的影响因素,绘制ROC曲线及列线图分析BMI联合血液学营养指标的营养评估在化疗耐受性预测中的价值。 结果 255例晚期消化道肿瘤患者中共58例发生化疗不耐受,纳入不耐受组,197例患者化疗耐受,纳入耐受组。Logistic回归分析显示,年龄(OR=1.098)、BMI(OR=0.550)、ALB(OR=0.593)、前白蛋白(PAB,OR=0.885)、转铁蛋白(TRF,OR=0.779)是晚期消化道肿瘤术后患者化疗耐受性的影响因素(P<0.05);调整年龄后,BMI、ALB、PAB、TRF仍是晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的影响因素(P<0.05);联合BMI、ALB、PAB、TRF指标预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的C-index为0.952。 结论 BMI联合血液学营养指标ALB、PAB、TRF可用于预测晚期消化道肿瘤术后患者的化疗耐受性。 Abstract:Objective The nutritional status of patients with advanced digestive tract tumours has been demonstrated to affect their tolerance to chemotherapy. Consequently, an accurate evaluation of the nutritional status of patients with advanced digestive tract tumours is conducive to the early identification of high-risk groups with chemotherapy intolerance of advanced digestive tract tumours. Accordingly, the evaluation of nutritional status included the measurement of BMI and hematological indices, with a view to analyzing their value in identifying chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumours was analyzed. Methods A total of 255 patients with advanced digestive tract tumours who received chemotherapy at Lishui Central Hospital from August 2021 to January 2023 were divided into a tolerance group and an intolerance group according to their chemotherapy tolerance. Logistic regression was employed to analyze the factors influencing the chemotherapy tolerance of patients with advanced digestive tract tumours, and the receiver operating characteristic (ROC) was constructed to analyze the value of nutritional evaluation of BMI combined with hematological nutritional indicators in predicting chemotherapy tolerance. Results A total of 255 patients with advanced digestive tract tumours were included in the study. Of these, 58 patients were intolerant to chemotherapy, while 197 patients were also intolerant to chemotherapy. The results of the logistic regression analysis indicated that age (OR=1.098), BMI (OR=0.550), ALB (OR=0.593), PAB (OR=0.885) and TRF (OR=0.779) were the influencing factors of postoperative chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumours (P < 0.05). Following age adjustment, BMI, ALB, PAB and TRF remain significant influencing factors of chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumours (P < 0.05). The combined use of BMI, ALB, PAB and TRF yielded a C-index of 0.952 for predicting chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumours. Conclusion The combination of BMI with hematological nutritional indexes ALB, PAB and TRF can be employed to predict the chemotherapy tolerance of patients with advanced digestive tract tumours following surgical intervention. -
据全球最新癌症负担数据显示,消化道肿瘤位居我国恶性肿瘤发病率、病死率的首位[1]。消化道肿瘤患者由于存在肠道病变,常存在消化吸收障碍、食欲减退、储存食物能力下降等症状,导致多数患者存在不同程度的营养不良,在晚期消化道肿瘤中更甚,且由于手术等原因会进一步加重患者营养不良状态。晚期消化道肿瘤患者营养状况不仅影响患者预后还影响患者术后对化疗的耐受性[2]。有研究[3-4]报道营养不良患者化疗不耐受发生风险增加19.3%,患者术后化疗耐受性差,可导致化疗提前终止,不仅影响化疗疗效,还会增加患者复发风险及治疗经济负担。因此,准确评估晚期消化道肿瘤患者营养状况,或可有利于晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的早期预测。但目前针对晚期消化道肿瘤患者使用何种方法进行营养状况评估尚无定论。有证据[5]表明,BMI可准确地对晚期消化道肿瘤患者营养状况作出全面评估。鉴于此,本研究将BMI与血液学营养指标联合应用于晚期消化道肿瘤患者营养状态的评估,并分析该营养状态评估方案在晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性评估中的价值。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2021年8月—2023年1月在丽水市中心医院接受化疗的255例晚期消化道肿瘤患者为研究对象。样本量计算:参照$ n=\left(\frac{1.96}{\delta}\right)^2 \times $∅(1-∅)计算公式,结局事件发生率约为0.21,结果误差范围为0.05,根据n=(1.96/0.05)2×0.21(1-0.21)≈254.93,最终纳入255例患者。纳入标准:(1)符合《消化道肿瘤多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》[6]中关于消化道肿瘤的诊断标准,并经病理学诊断确诊为消化道肿瘤;(2)肿瘤分期为Ⅳ期;(3)行卡培他滨+奥沙利铂化疗方案治疗者;(4)神志清楚,能配合完成数据采集者。排除标准:(1)入组时营养状态为重度营养不良者;(2)合并严重术后并发症,即参照Clavien-Dindo分类[7]Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级,且需药物、手术、介入等干预的并发症,如并发吻合口瘘、活动性出血者;(3)合并其他肿瘤;(4)自行终止治疗或中途转院患者;(5)存在严重心功能、肝功能及肾功能不全者。本研究已获得丽水市中心医院伦理委员会批准(2023第745号),患者对本研究知情同意,并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 数据收集
(1) 一般资料:参照既往研究及本院实际自制一般资料问卷,包括年龄、性别、婚姻状况、吸烟(每天吸卷烟1支以上,连续或累计6个月及以上)、饮酒(男性每日饮酒超过25 g,女性超过15 g)、受教育程度、既往史、消化道肿瘤家族史等。(2)诊疗资料:包括病变部位、病理分期、手术方式等。(3)营养学资料:包括BMI、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、转铁蛋白(transferrin,TRF)和血红蛋白(hemoglobin,HGB),以及营养风险筛查(nutritional risk screaning, NRS) 2002评分,均在开始化疗前1 d进行测量及检测。BMI通过BMI=体重(kg)/身高(m2)计算;ALB、PAB、TRF、HGB采用通过日立7080型全自动生化分析仪检测;NRS 2002[8]量表包括体重指数、近期体重丢失、摄食量变化、疾病的严重程度及是否年龄≥70岁, 体重指数、近期体重丢失及摄食量变化共0~3分,疾病的严重程度0~3分,年龄≥70岁时计1分,否计0分,总分≥3分为存在营养风险。
1.2.2 化疗方案
所有患者接受卡培他滨+奥沙利铂化疗方案治疗。卡培他滨片(山东齐鲁制药有限公司,规格0.5 g×12片,国药准字H20133361)口服,剂量按体表面积2 500 mg/(m2·d),分2次服用于饭后半小时用水吞服,连续用药14 d,3周为1个疗程;奥沙利铂注射液(四川汇宇制药有限公司,规格50 mg,国药准字H20213061)静脉输注,按体表面积1天130 mg/m2,加入250~500 mL的5%葡萄糖溶液静脉输注2~6 h,3周/次。共化疗6次。
1.2.3 化疗耐受性评价标准
参照NCI-CTCAE 5.0评估患者化疗不良反应严重程度。不良反应共包含两大类,即非血液学毒性消化系统反应及血液学毒性骨髓抑制反应。评估过程中参照不良反应种类对每个不良事件严重程度进行评估,分为5级,1~2级不良反应可不作处理,或对应干预即刻,不影响化疗;3级需临床干预,需延迟给药或终止化疗;4级及以上则需终止化疗,甚至永久停药。耐受性好:顺利完成化疗或延迟完成化疗;耐受性差:化疗期间因各种原因导致化疗提前终止。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示,2组间比较采用成组t检验;非正态分布的计量资料用M(P25, P75)表示,2组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析法分析BMI及血液学营养指标与消化道肿瘤术后患者化疗耐受性的关系;使用MedCalc 20软件绘制ROC曲线,使用R 4.1.3绘制列线图,以评估预测价值。检验水准为α=0.05。
2. 结果
2.1 晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性
255例晚期消化道肿瘤患者均至少完成2个周期化疗,共58例患者因不耐受化疗未完成6个周期的化疗,其中52例出现食欲减退,40例出现恶心呕吐,21例出现腹胀,50例出现白细胞降低,23例出现血小板降低,24例出现红细胞降低,纳入不耐受组;197例患者完成完整的6个周期化疗,纳入耐受组。
2.2 2组患者一般资料比较
单因素分析显示,耐受组患者年龄、NRS 2002评分均低于不耐受组,BMI、ALB、PAB、TRF、HGB均高于不耐受组(P<0.05),见表 1。
项目 耐受组(n=197) 不耐受组(n=58) 统计量 P值 年龄(x±s,岁) 62.32±10.79 67.78±13.11 2.896a 0.005 性别[例(%)] 男性 105(53.30) 36(62.07) 1.394b 0.238 女性 92(46.70) 22(37.93) 婚姻状况[例(%)] 已婚 153(77.66) 50(86.21) 2.163b 0.339 未婚 31(15.74) 5(8.62) 其他 13(6.60) 3(5.17) 吸烟[例(%)] 134(68.02) 45(77.59) 饮酒[例(%)] 46(23.35) 17(29.31) 0.856b 0.355 受教育程度[例(%)] 初中及以下 118(59.90) 31(53.45) 0.770b 0.680 高中 56(28.43) 19(32.76) 大学及以上 23(11.68) 8(13.79) 高血压[例(%)] 43(21.83) 10(17.24) 0.572b 0.449 糖尿病[例(%)] 36(18.27) 9(15.52) 0.234b 0.628 冠心病[例(%)] 45(22.85) 12(20.69) 0.120b 0.729 家族史[例(%)] 19(9.64) 8(13.79) 0.815b 0.367 病变部位[例(%)] 上消化道 77(39.09) 20(34.48) 0.403b 0.526 下消化道 120(60.91) 38(65.52) 病理分期[例(%)] cT3 85(43.15) 31(53.45) 3.022b 0.221 cT4a 75(38.07) 15(25.86) cT4b 37(18.78) 12(20.69) 手术方式[例(%)] 腹腔镜 81(41.12) 20(34.48) 0.824b 0.364 开腹 116(58.88) 38(65.52) BMI(x±s) 22.43±1.76 19.54±1.63 11.651a <0.001 ALB(x±s,g/L) 38.47±2.36 34.36±3.41 8.593a <0.001 PAB(x±s,g/L) 326.21±12.65 296.53±13.64 14.803a <0.001 TRF(x±s,g/L) 2.89±0.93 2.30±0.71 4.611a <0.001 HGB(x±s, g/L) 122.87±12.09 111.07±9.15 7.982a <0.001 NRS 2002[M(P25, P75), 分] 2.80(2.00, 4.20) 3.00(2.50,5.00) 2.402c 0.018 注:a为t值,b为χ2值,c为Z值。 2.3 晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性影响因素的logistic回归分析
以晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性作为因变量(耐受=0,不耐受=1),将BMI、血液学营养指标及年龄、NRS 2002评分作为自变量(均以实际值赋值)进行logistic回归分析。结果显示,年龄(OR=1.098)、BMI(OR=0.550)、ALB(OR=0.593)、PAB(OR=0.885)、TRF(OR=0.779)是晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的影响因素(P<0.05),见表 2。调整年龄混杂因素后,BMI(OR=0.512)、ALB(OR=0.610)、PAB(OR=0.897)、TRF(OR=0.320)仍是晚期消化道肿瘤术后患者化疗耐受性的影响因素(P<0.05),见表 3。
变量 B SE Waldχ2 P值 OR值 95% CI 年龄 0.093 0.042 5.003 0.025 1.098 1.012~1.191 BMI -0.598 0.265 5.083 0.024 0.550 0.327~0.925 ALB -0.523 0.186 7.933 0.005 0.593 0.412~0.853 PAB -0.122 0.031 15.950 <0.001 0.885 0.834~0.940 TRF -0.250 0.074 11.282 0.001 0.779 0.673~0.901 HGB -1.278 0.692 3.409 0.065 0.279 0.072~0.982 NRS 2002评分 0.263 0.692 0.145 0.704 1.301 1.135~5.055 变量 B SE Waldχ2 P值 OR值 95% CI BMI -0.669 0.179 14.018 <0.001 0.512 0.361~0.727 ALB -0.495 0.126 15.530 <0.001 0.610 0.477~0.780 PAB -0.109 0.023 21.711 <0.001 0.897 0.857~0.939 TRF -1.139 0.470 5.874 0.015 0.320 0.127~0.804 注:调整年龄混杂因素。 2.4 BMI、血液学营养指标及联合预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的价值分析
绘制ROC曲线显示,BMI、ALB、PAB、TRF及BMI联合血液学指标预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的曲线下面积分别为0.844、0.874、0.906、0.768、0.952,BMI联合血液学指标预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的曲线下面积最高(表 4、图 1),列线图分析显示,联合BMI、ALB、PAB、TRF指标预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的C-index为0.952,见图 2。
变量 灵敏度(%) 特异度(%) AUC 95% CI BMI 89.66 62.94 0.844 0.794~0.887 ALB 77.59 85.28 0.874 0.827~0.912 PAB 82.76 90.86 0.906 0.879~0.949 TRF 70.69 72.59 0.768 0.711~0.818 联合预测 86.55 95.91 0.952 0.857~0.984 3. 讨论
外科手术是治疗消化道肿瘤的重要手段,术后辅助化疗是防止复发,并使患者生存获益的重要手段[9-10]。但在化疗过程中,部分患者化疗不耐受导致化疗提前终止,尤其是晚期消化道肿瘤患者,不仅影响化疗疗效,还会增加患者复发及不良预后风险。有研究[11]指出,营养状态是影响患者化疗耐受性的重要因子。晚期消化道肿瘤患者营养状态评估工具多样,包括BMI、营养筛查量表、血液学营养指标等[12]。但消化道肿瘤单一营养状态评估工具难以有效满足营养状态评估的全面性,联合多种营养指标共同评估是其重要的解决方案,但何种联合方案的营养状况评估更具临床价值尚无定论。为此,本研究将BMI与血液学营养指标联合用于晚期消化道肿瘤患者的营养评估,并评价其在患者术后化疗耐受性中的价值。
本研究结果显示,BMI及血液学营养指标ALB、PAB、TRF是晚期消化道肿瘤术后患者化疗耐受性的影响因素,在调整年龄后发现BMI、ALB、PAB、TRF仍是晚期消化道肿瘤术后患者化疗耐受性的影响因素,表明晚期消化道肿瘤术后患者营养状态影响其化疗耐受性。营养不良可影响患者机体结构、功能、代谢、免疫状况及损伤修复,直接影响患者对化疗的耐受性和损伤后修复情况[13];还可导致患者出现恶心、呕吐等胃肠道等不良症状,而长期频繁的恶心、呕吐影响患者食欲,导致患者进食减少或无法进食加重患者营养不良[14]。营养不良状态越明显,疲乏、失眠、食欲丧失、腹泻症状越严重,应对化疗药物对胃肠道功能、血液学毒性骨髓抑制作用的功能越差,患者食欲减退、恶心呕吐、腹胀、白细胞降低、血小板降低、红细胞降低等症状越明显[15]。此外,化疗不仅影响患者胃肠道功能,导致患者出现口腔黏膜溃疡,影响营养摄入及吸收;还可影响机体DNA合成和细胞代谢,导致蛋白质代谢异常,进一步加重患者营养不良状态,进而进一步降低晚期消化道肿瘤术后患者对化疗的耐受性[16]。既往关于营养风险消化道肿瘤化疗患者的研究也指出有营养不良风险的患者化疗期间化疗不良反应发生率高于无营养风险患者;SUN W等[17]统计分析结果表明胃癌术后患者营养不良可加剧放疗期间的不良反应。侧面支持了本研究中晚期消化道肿瘤患者营养状态与患者化疗耐受性间的关系。
ROC曲线显示,BMI、ALB、PAB、TRF预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的曲线下面积PAB最高,可能为BMI通过BMI=体重(kg)/身高(m2)计算,短期内对营养状态的监测灵敏度受限,ALB半衰期为20 d,TRF半衰期为8 d,营养状态监测的灵敏度偏低,而PAB半衰期为2 d,能快速表现出水平下降,用于营养状态监测的灵敏度较高。联合BMI、ALB、PAB、TRF绘制列线图结果显示,预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的C-index指数为0.952,表明BMI及血液学营养指标ALB、PAB、TRF可用于预测晚期消化道肿瘤患者的化疗耐受性。BMI联合ALB、PAB、TRF能全面反映机体营养状况,XU R等[18]推荐联合人体成分分析和实验室检查结果可对患者的营养状况进行综合评价。MENG Q等[19]研究显示,无营养不良风险胃癌术后患者化疗延迟、化疗剂量修改次数明显减少,化疗耐受性高,与本研究结果一致。
综上所述,BMI联合血液学营养指标ALB、PAB、TRF可预测晚期消化道肿瘤患者的化疗耐受性。本研究的不足之处在于,BMI、ALB、PAB、TRF等营养指标是动态变化的,需要长时间的动态观察及追踪随访,但本研究仅在晚期消化道肿瘤开始化疗前1 d进行测量及检测,研究结果可能仅能解释该时间点营养状态与晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的关系,因此后续需开展纵向研究,以进一步证实BMI联合血液学营养指标ALB、PAB、TRF在评价晚期消化道肿瘤化疗患者中的价值。
利益冲突 无 -
表 1 2组晚期消化道肿瘤患者一般资料比较
Table 1. Comparison of general data between two groups of patients with advanced digestive tract tumors
项目 耐受组(n=197) 不耐受组(n=58) 统计量 P值 年龄(x±s,岁) 62.32±10.79 67.78±13.11 2.896a 0.005 性别[例(%)] 男性 105(53.30) 36(62.07) 1.394b 0.238 女性 92(46.70) 22(37.93) 婚姻状况[例(%)] 已婚 153(77.66) 50(86.21) 2.163b 0.339 未婚 31(15.74) 5(8.62) 其他 13(6.60) 3(5.17) 吸烟[例(%)] 134(68.02) 45(77.59) 饮酒[例(%)] 46(23.35) 17(29.31) 0.856b 0.355 受教育程度[例(%)] 初中及以下 118(59.90) 31(53.45) 0.770b 0.680 高中 56(28.43) 19(32.76) 大学及以上 23(11.68) 8(13.79) 高血压[例(%)] 43(21.83) 10(17.24) 0.572b 0.449 糖尿病[例(%)] 36(18.27) 9(15.52) 0.234b 0.628 冠心病[例(%)] 45(22.85) 12(20.69) 0.120b 0.729 家族史[例(%)] 19(9.64) 8(13.79) 0.815b 0.367 病变部位[例(%)] 上消化道 77(39.09) 20(34.48) 0.403b 0.526 下消化道 120(60.91) 38(65.52) 病理分期[例(%)] cT3 85(43.15) 31(53.45) 3.022b 0.221 cT4a 75(38.07) 15(25.86) cT4b 37(18.78) 12(20.69) 手术方式[例(%)] 腹腔镜 81(41.12) 20(34.48) 0.824b 0.364 开腹 116(58.88) 38(65.52) BMI(x±s) 22.43±1.76 19.54±1.63 11.651a <0.001 ALB(x±s,g/L) 38.47±2.36 34.36±3.41 8.593a <0.001 PAB(x±s,g/L) 326.21±12.65 296.53±13.64 14.803a <0.001 TRF(x±s,g/L) 2.89±0.93 2.30±0.71 4.611a <0.001 HGB(x±s, g/L) 122.87±12.09 111.07±9.15 7.982a <0.001 NRS 2002[M(P25, P75), 分] 2.80(2.00, 4.20) 3.00(2.50,5.00) 2.402c 0.018 注:a为t值,b为χ2值,c为Z值。 表 2 晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性影响因素的logistic回归分析
Table 2. Logistic regression analysis of factors influencing chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumors
变量 B SE Waldχ2 P值 OR值 95% CI 年龄 0.093 0.042 5.003 0.025 1.098 1.012~1.191 BMI -0.598 0.265 5.083 0.024 0.550 0.327~0.925 ALB -0.523 0.186 7.933 0.005 0.593 0.412~0.853 PAB -0.122 0.031 15.950 <0.001 0.885 0.834~0.940 TRF -0.250 0.074 11.282 0.001 0.779 0.673~0.901 HGB -1.278 0.692 3.409 0.065 0.279 0.072~0.982 NRS 2002评分 0.263 0.692 0.145 0.704 1.301 1.135~5.055 表 3 调整混杂因素后晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性影响因素的logistic回归分析
Table 3. Logistic regression analysis of factors influencing chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumors after adjusting confounders
变量 B SE Waldχ2 P值 OR值 95% CI BMI -0.669 0.179 14.018 <0.001 0.512 0.361~0.727 ALB -0.495 0.126 15.530 <0.001 0.610 0.477~0.780 PAB -0.109 0.023 21.711 <0.001 0.897 0.857~0.939 TRF -1.139 0.470 5.874 0.015 0.320 0.127~0.804 注:调整年龄混杂因素。 表 4 BMI、血液学营养指标及联合预测晚期消化道肿瘤患者化疗耐受性的价值分析
Table 4. Value analysis of BMI, hematologic nutritional indices, and their combined predictive ability for chemotherapy tolerance in patients with advanced digestive tract tumors
变量 灵敏度(%) 特异度(%) AUC 95% CI BMI 89.66 62.94 0.844 0.794~0.887 ALB 77.59 85.28 0.874 0.827~0.912 PAB 82.76 90.86 0.906 0.879~0.949 TRF 70.69 72.59 0.768 0.711~0.818 联合预测 86.55 95.91 0.952 0.857~0.984 -
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