The clinical study of modified Wuling Powder Combined with conbercept in the treatment of diabetic macular edema of liver depression and spleen deficiency
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摘要:
目的 研究加味五苓散联合康柏西普治疗肝郁脾虚型糖尿病性黄斑水肿(DME)的临床效果。 方法 选取2020年12月—2023年5月在河南中医药大学第一附属医院眼科治疗的肝郁脾虚型DME患者86例(86眼)，以随机数字表法分为观察组(43例，采用加味五苓散联合康柏西普治疗)及对照组(43例，采用康柏西普治疗)，比较2组患者的临床疗效、中医证候积分、视力水平、黄斑厚度、血清因子水平及不良反应发生率，运用SPSS 22.0统计学软件进行分析。 结果 治疗3个月后，观察组治疗总有效率(95.35%，41/43)高于对照组(81.40%，35/43，χ2=4.074，P=0.044)；2组患者中医证候积分、视力水平、黄斑厚度、白细胞介素-6及血管内皮生长因子均降低，且观察组较对照组低(P＜0.05)；2组患者一氧化氮合酶水平均升高，且观察组较对照组高(P＜0.05)；2组患者不良反应总发生率分别为9.30%(4/43)、11.63%(5/43)，差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 加味五苓散联合康柏西普治疗肝郁脾虚型DME具有较好的疗效，可显著改善患者临床症状、血管内皮功能及视力，降低黄斑厚度，减轻炎症反应，安全性高。 -
关键词:
- 加味五苓散 /
- 康柏西普 /
- 肝郁脾虚型糖尿病性黄斑水肿
Abstract:Objective To examine the clinical impact of a modified Wuling Powder combined with Conbercept on diabetic macular edema (DME) in patients with liver depression and spleen deficiency. Methods The study subjects were 86 patients (86 eyes) with DME of liver depression and spleen deficiency treated in the Department of Ophthalmology at the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine between December 2020 and May 2023. The subjects were randomly assigned to either the observation group (n=43, modified Wuling Powder combined with Conbercept) and the control group (n=43, Conbercept) using a random number table method. A comparison was made of the clinical efficacy, traditional Chinese medicine (TCM) syndrome score, visual acuity level, macular thickness, serum factor level and incidence of adverse reactions in the two groups. The statistical analysis was conducted using SPSS 22.0 software. Results The observation group exhibited higher total effective rate [95.35% (43/43) vs. 81.40% (35/43)] 3 months following treatment (χ2=4.074, P=0.044). The TCM syndrome scores, visual acuity levels, macular thickness indexes, interleukin-6 and vascular endothelial growth factor levels in both groups decreased, with the observation group exhibiting lower levels (P < 0.05), conversely, the nitric oxide synthase levels increased in both groups, with the observation group demonstrating higher levels (P < 0.05). With regard to adverse reactions, no statistically significant difference was observed between the two groups [9.30% (4/43) vs. 11.63% (5/43), P>0.05]. Conclusion The combination of modified Wuling Powder with Conbercept has been demonstrated to be an effective treatment for DME caused by hepatic depression and splenic deficiency. It has the capacity to significantly improve the clinical symptoms of patients, enhance their visual acuity, reduce macular thickness, alleviate inflammatory response, and improve vascular endothelial function. Furthermore, it has been shown to be a safe treatment option. -
微小核糖核酸(microRNA, miRNA)是参与各种细胞转录后调控过程的一种小型非编码RNA，自20余年前从线虫中发现第一个microRNA——发育调节因子lin-4，迄今为止人类microRNA已被鉴定出2 000多种。目前已有研究[1-3]表明，microRNA在细胞增殖、凋亡、代谢等发育过程中起关键作用，其过度表达既可以对正常的细胞功能进行调节，也可以作为癌基因对肿瘤的发生发展产生影响[4]。miR-429的失调与多种恶性肿瘤的上皮-间质转化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)相关，并且影响着肿瘤的转移、侵袭、凋亡以及药物敏感性等[5-6]。妇科恶性肿瘤一直是威胁女性健康的难题之一，miR-429在其中的功能和作用机制近年来逐渐被挖掘。本文围绕miR-429在卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌3种常见妇科恶性肿瘤中的功能及作用机制进行讨论，期望为妇科肿瘤的诊治或进一步研究提供新的思路。
1. miR-429的概述
1.1 miR-429的结构和生物学特点
MicroRNA是参与各种细胞转录后调控过程的内源性小型非编码RNA，可通过直接降解信使RNA(mRNA)或靶向结合mRNA的3'-非翻译区(3'-Untranslated Regions, 3'-UTR)来抑制RNA转录后的蛋白质翻译过程，发挥调节基因表达的作用[7]。miR-429位于染色体1p36，属于miR-200家族中的一员[8]。miR-200家族这一功能性miRNA由miR-141、miR-200a、miR-200b、miR-200c和miR-429五个高度保守的miRNA组成，根据决定miRNA直接结合靶点的种子序列分为2个序列簇，具有不同的潜在相似靶向目标，进而发挥相近的生物学功能[9]。miR200家族成员在抑制EMT和肿瘤转移，抑制肿瘤干细胞的增殖分化以及逆转多种肿瘤的化疗药物耐药性等方面起到重要作用[5]。并且，其生物学功能会根据细胞环境、肿瘤的进展和转移阶段、目标基因的细胞核或细胞质定位而发生变化[9]，而关于其在恶性肿瘤中的预后价值，也有着双面性的结果[10]。
miR-429对肿瘤的发展、转移、侵袭、凋亡以及药物敏感性等产生影响[5-6]，在不同的肿瘤组织中作为抑制因子或启动子影响着肿瘤的发生[11]。miR-429作为miR-200家族的成员，通过抑制相关转录遏制物锌指E盒结合同源框1(Zinc E-box-binding homobox 1, ZEB1)和ZEB2的表达以及调节EMT的过程，在肿瘤早期转移中起重要作用[12]。ZEB1在恶性肿瘤模型中对于侵袭和转移至关重要，Crk样蛋白(Crk-like protein, CRKL)可以影响整联蛋白介导的对于纤连蛋白的黏附[13]。WANG Y等[14]实验证实，miR-429对EMT表型相关的肌动蛋白细胞骨架产生影响，经miR-429模拟物转染可以抑制和改善肿瘤的进展及生长。圆形细胞形状的获取与细胞极化和应力纤维形成相关的肌动蛋白结构的丧失有关，这些性能在miR-429的直接靶向作用下，受ZEB1和CRKL的调控[14]。调节miR-429对于肌动蛋白细胞骨架影响的分子机制的研究表明，miR-429和ZEB1均可调节细胞周期检测点激酶1(checkpoint kinase 1，CHK1)的表达，CHK1作为一种关键的效应激酶，可激活G2检查点并影响DNA损伤[14]，这与miR-429调控下的迁移和侵袭的抑制相符合。miR-429还能在OPA相互作用蛋白5反义RNA1(OIP5-AS1)的调节下，对位于染色体5q12的人转录因子叉头框1(human forkhead box D1, FOXD1)为起负调节作用，后者在各种癌症中起到肿瘤促进作用[15]。
1.2 miR-429与上皮-间质转化
miR-429的失调与多种恶性肿瘤的上皮-间质转化相关，EMT对癌症侵袭迁移和耐药性等最为致命的特征产生影响，因而在肿瘤学研究当中受到关注。EMT是一种经典的发育表型可塑性程序，受细胞上皮表型向间充质形式转换的支配，参与组织器官形成、神经细胞迁移、伤口愈合等诸多生物过程。在肿瘤组织中，EMT通过多种转录因子介导，增强肿瘤的侵袭扩散、转移性种植能力以及化学耐药性，在肿瘤发生的早期阶段也观察到了EMT过程[16-17]。研究发现，miR-429可能通过与Slug基因的3'-UTR结合来调控Slug蛋白表达，Slug蛋白是具有锌指结构的EMT转录因子，可作为E-钙黏蛋白的转录因子诱导EMT的发生，Slug基因在转录因子Snail家族中编码锌指蛋白，并在多种恶性肿瘤中显著上调，与恶性肿瘤的发生和血管生成有关，也是EMT的关键转录因子和标志物[18-19]。miR-429的表达上调会干扰Slug的表达，导致E-钙黏蛋白和β-连环蛋白的表达增加，N-钙黏蛋白和Snail蛋白的表达减少，并显著减少了穿过基底膜的细胞数量，预示着miR-429对EMT的调节作用。Slug的表达上调可部分逆转miR-429过表达对肿瘤细胞增殖、迁移、侵袭、转移和EMT的抑制作用，表明miR-429通过靶向Slug来调节这些作用[20]。
2. miR-429在肿瘤中的作用
研究表明，miR-429的高表达与肿瘤的不良预后相关[6]，miR-429的高表达还可能会导致上皮性卵巢癌患者的总生存率降低[21]。miR-429在肝细胞癌[22]和结肠癌[21, 23]中起到抑癌作用，在这2种类型的恶性肿瘤中，miR-429的表达降低，并且其低表达与晚期癌症的不良预后显著相关[21-23]。此外，越来越多的证据表明，miR-429参与调节不同类型癌症的侵袭，其过表达可以抑制乳腺癌[24]、结直肠癌[23]和食道癌[25]的迁移和侵袭。miR-429还可以抑制卵巢癌腺癌细胞系(SKOV3)的迁移和侵袭，但对其细胞增殖和凋亡没有影响[21]。miR-429在致癌过程中呈波浪状表达，在患有原发性疾病和远处转移患者的病灶中表达上调，而在迁移和侵袭过程中可能会下调。
3. miR-429在妇科恶性肿瘤中的作用
3.1 miR-429在卵巢癌中的作用
卵巢癌(ovarian cancer, OC)是最常见的妇科恶性肿瘤之一，OC患者早期与晚期相比，5年生存率相差近60%，早期诊断对于患者的生存至关重要，目前由于缺乏早期诊断标记，只有约20%~25%的卵巢癌患者在早期得到诊断[26-27]。
miR-200b/200a/429作为致癌性miRNA在卵巢癌的发展中起作用，并且具有作为临床早期诊断卵巢癌的生物标记物的潜力。LI X等[28]研究发现，miR-429的抑制会促进成纤维细胞的凋亡，而后者与EMT密切相关。GUAN W等[29]通过对卵巢癌和正常组织进行对比以及血清检测发现，miR-200b/200a/429在卵巢癌患者血清及组织中显著增多。该实验还发现了miR-200b/200a/429在卵巢癌发展中可能的致癌机制，即对于生长抑制因子家族成员5(inhibitor of growth 5，ING5)的负调控作用[29]。ING5是抑癌基因ING家族的成员，其下调与卵巢癌的发生、转移和血管生成密切相关[30]。荧光素酶报告基因实验表明，miR-200b/200a/429直接靶向ING5的3'-UTR，miR-200b/200a/429在卵巢上皮细胞中对ING5的表达起抑制作用；相反对miR-200b/200a/429的抑制作用会上调ING5的表达。miR-200b/200a/429通过抑制卵巢癌中的ING5介导肿瘤发生和细胞增殖[29]。
YUAN L等[21]研究发现，miR-429的高表达水平与卵巢癌的不良预后显著相关，而卵巢上皮肿瘤组织中miR-429的低水平表达与患者的总生存期较差相关。ZÁVESKÝ L等[31]在卵巢癌患者腹水的研究中发现，包括miR-429在内的整个miR-200家族在浆液性、黏液性及子宫内膜样卵巢癌患者的腹水中均明显过表达，考虑miR-429在卵巢肿瘤中具有潜在的临床诊断意义。
3.2 miR-429在宫颈癌中的作用
宫颈癌(cervical cancer, CC)在女性恶性肿瘤中居第2位[32]，其发病率逐年增加且发病年龄趋于年轻[33]。据报道，全球范围内每年约有500 000例新病例和200 000例宫颈癌死亡病例[34]，宫颈癌的诊断、分期以及治疗方案的选择对于预后至关重要，其相关因子的表达和标记物的探索颇为关键。
宫颈癌细胞中转移相关肺腺癌转录本1(metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT1)的致癌作用机制明确。研究发现，在宫颈癌细胞中MALAT1显著增加而miR-429显著降低，敲除MALAT1可通过使miR-133a海绵化来抑制宫颈癌的进展，MALAT1的过表达能够诱导宫颈癌的发展并且对miR-429起到负调控作用[35]。
核因子κB(NF-κB)是一种序列特异性转录因子，可以转运至细胞核对多种靶基因进行调节，在肿瘤发生中起重要作用[36]。FAN J Y等[37]实验发现，IκBkinase(IKK)复合物的催化亚基之一IKKβ可以作为miR-429的靶标使IKBs磷酸化，而后者为NF-κB的抑制剂。该实验对IKKβ的致癌活性进行了验证，发现在激活NF-κB通路的过程中，miR-429通过抑制IKKβ降低了活化NF-κB的水平。NF-κB途径的激活会带来白介素6(interleukin-6, IL-6)的上调[38]，NF-κB作为转录因子可以正向调控下游靶基因干扰素β(interferon-β, INF-β)的表达[39]，而宫颈癌细胞中miR-429的降低减少了IL-6以及INF-β的表达，这表明miR-429的下调减弱了对IKKβ的抑制作用，促进了NF-κB途径的激活，从而增加宫颈癌细胞的恶性程度[37]。
3.3 miR-429在子宫内膜癌中的作用
子宫内膜癌(endometrial carcinoma, EmCa)与其他妇科癌恶性肿瘤相比死亡率相对较低，但部分具有高度浸润性和转移性的组织学类型总生存率较差[32]。传统上将子宫内膜癌依据发病率、雌激素反应性和预后分为2个组织学类别：Ⅰ型子宫内膜癌具有公认的癌前病变非典型增生，与雌激素依赖以及肥胖相关，也称为子宫内膜样子宫内膜癌(endometrioid endometrial carcinoma, EEC)，约占80%；Ⅱ型子宫内膜癌为相对罕见的高度侵袭性肿瘤，在非肥胖女性中更常见，且不依赖于雌激素作用[40]。Ⅰ型子宫内膜癌(EEC)通常对子宫壁的侵袭小，因此预后良，但其晚期阶段与Ⅱ型子宫内膜癌相比较侵袭性更强预后也更差[41]，因此需要更加准确敏感的标记物对子宫内膜癌进行诊断和分型。
研究[42]表明，miR-200家族成员在EEC组织中普遍表达上调，KOZAK J等[43]研究发现，包括miR-429在内的miR-200家族通过对Sestrin蛋白的调节来影响子宫内膜癌细胞系的失巢凋亡，miR-200b/200c/429簇可以Sestrin蛋白3作为直接靶标进行调控，但关于Sestrin蛋白在子宫内膜癌中的作用机制仍需进一步探索。DONKERS H等[42]进行的荟萃分析得出，miR-200家族，尤其是miR-200b和miR-429，可能对子宫内膜癌的检测具有参考价值，或者可以将miR-200家族成员与其他癌症诊断方法结合使用，但是，仍应设计与种族和样本等因素相匹配的研究，以进一步确认其诊断价值[44]。
4. miR-429在其他肿瘤中的研究
WANG J等[11]研究发现，在肾透明细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)中，miR-429的低表达与CRKL的过表达负相关，miR-429的缺乏与CRKL的上调则可增强RCC细胞的侵袭性，miR-429-CRK轴可调节肾透明细胞癌的恶性进展。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发病率和死亡率均位居世界首位，肿瘤转移是导致其高复发率、低术后5年生存率和高死亡率的主要因素[32]。miR-429通过转录后介导CRKL的功能负调控其表达，根据生物信息学分析软件JASPAR的预测，ETV6蛋白可能与miR-429的DNA启动子区域结合，HCC患者病理组织与非肿瘤肝组织对比发现，ETV6的表达与CRKL呈正相关，而与miR-429呈负相关，实验确认了肝细胞癌中的ETV6-miR-429-CRKL调节通路，miR-429与这一调节通路以及HCC密切相关[45]。
5. 结语与展望
miRNA-200家族成员miR-429与妇科恶性肿瘤的发生发展及迁移侵袭关系密切，并对其预后以及耐药性都产生一定影响。目前关于miR-429在卵巢癌、宫颈癌的机制以及对疾病的影响已经比较明确，在其基础上可以进行进一步研究以开发新的诊断标记物。miR-429在子宫内膜癌中的作用机制仍需进一步研究，但其关于子宫内膜癌预测作用的可能性，为子宫内膜样子宫内膜癌的诊治带来了新的研究方向。
综上所述，关于miR-429在妇科恶性肿瘤的具体功能及作用机制仍需进一步研究，miR-429在妇科恶性肿瘤的诊断和治疗中有着巨大的应用意义和潜在价值。
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表 1 2组肝郁脾虚型DME患者临床总有效率比较[例(%)]
Table 1. Comparison of clinical efficacy of DME patients with liver-stagnation and spleen-deficiency between the two groups[cases (%)]
组别 例数 显效 有效 无效 总有效 观察组 43 26(60.47) 15(34.88) 2(4.65) 41(95.35) 对照组 43 12(27.91) 23(53.49) 8(18.60) 35(81.40) 统计量 3.210a 4.074b P值 0.001 0.044 注：a为Z值，b为χ2值。 
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表 2 2组肝郁脾虚型DME患者中医证候积分比较(x±s，分)
Table 2. Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of liver-stagnation and spleen-deficiency DME patients (x±s, points)
组别 例数 视物昏花 眼部干涩 气短懒言 面色晦暗 五心烦热 乏力 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 观察组 43 4.35±0.78 1.69±0.47 4.62±0.51 2.01±0.54 4.49±0.62 1.76±0.52 2.24±0.41 1.08±0.31 2.16±0.48 0.97±0.29 2.07±0.54 0.83±0.24 对照组 43 4.11±0.83 1.98±0.43 4.49±0.63 2.45±0.48 4.34±0.66 2.08±0.49 2.09±0.43 1.26±0.28 2.04±0.53 1.13±0.27 2.01±0.56 0.99±0.22 统计量 1.382a 2.985b 1.052a 3.993b 1.086a 2.937b 1.656a 2.826b 1.100a 2.648b 0.506a 3.223b P值 0.171 0.004 0.296 ＜0.001 0.281 0.004 0.102 0.006 0.274 0.010 0.614 0.002 注：a为t值，b为F值。
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表 3 2组肝郁脾虚型DME患者视力水平、黄斑厚度比较(x±s)
Table 3. Comparison of visual acuity level and macular thickness between the two groups of liver-stagnation and spleen-deficiency DME patients(x±s)
组别 例数 最佳矫正视力(LogMAR) 黄斑中心凹下脉络膜厚度(μm) 黄斑中心凹下视网膜厚度(μm) 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 观察组 43 0.84±0.21 0.43±0.13 194.69±9.64 156.34±3.52 487.38±12.04 303.42±5.29 对照组 43 0.79±0.23 0.52±0.11 192.83±9.97 158.73±3.28 485.89±13.12 308.15±5.72 统计量 1.053a 3.466b 0.879a 3.257b 0.549a 3.981b P值 0.296 0.001 0.382 0.002 0.585 ＜0.001 注：a为t值，b为F值。
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表 4 2组肝郁脾虚型DME患者血清因子水平比较(x±s)
Table 4. Comparison of serum factor levels in liver depression and spleen deficiency DME patients between the two groups(x±s)
组别 例数 IL-6(ng/L) VEGF(mg/L) NOS(IU/mL) 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 观察组 43 35.46±2.58 18.33±2.26 218.43±9.64 115.18±3.95 46.71±3.48 89.45±2.73 对照组 43 34.67±2.72 20.28±2.13 216.79±9.78 118.41±3.63 45.56±3.59 87.16±2.88 统计量 1.382a 4.117b 0.783a 3.948b 1.508a 3.784b P值 0.171 ＜0.001 0.436 ＜0.001 0.135 ＜0.001 注：a为t值，b为F值。
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表 5 2组肝郁脾虚型DME患者不良反应发生率比较[例(%)]
Table 5. Incidence of adverse reactions in 2 groups[cases (%)]
组别 例数 结膜出血 干眼症 玻璃体出血 高眼压 总发生 观察组 43 0 2(4.65) 1(2.33) 1(2.33) 4(9.30) 对照组 43 2(4.65) 0 1(2.33) 2(4.65) 5(11.63) 注：2组不良反应总发生率比较，χ2=0.124，P=0.725。
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