Analysis of chronic disease management implementation in community health service center in Shanghai
-
摘要:
目的 对上海市社区卫生服务中心(以下简称“社卫”)慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)管理整体实施情况展开调研，评估和改进上海市社区卫生服务中心的慢病管理现况。 方法 于2022年7月整群选取上海市247家社区卫生服务中心为研究对象，对上海市全科医学临床质控中心的社区医疗机构质控数据中有关慢病管理部分的数据(包括客观质控资料与主观问卷调研情况)进行描述性分析。 结果 共有238家社区卫生服务中心参与调研，其中96.2%(229家)的社卫设有明确的慢病管理考核标准, 考核指标主要覆盖了患者就医满意度、健康素养问卷完成率及患者回访率等；共234家社卫设有慢病管理系统，其中有98.3%的社卫建立健康管理平台，但仅67.2%的社卫定期更新数据，且有29.8%的社卫存在信息记录不全的问题。以高血压管理为例，90.7%的社卫为患者建立了规范的健康档案，且所有社卫都进行了随访。目前社区卫生服务中心在实施慢病管理方面的需求主要包括个体化管理经验、移动管理工具、风险评估方法、转诊平台等；执行过程中遇到的主要困难包括信息处理繁杂、患者管理不一致、时间投入过长和考核标准复杂等。 结论 以社区为核心的慢病管理模式已初步形成，之后需聚焦现有问题与需求，通过优化慢病管理培训与评价体系、加速建设基层医疗信息标准化、强化社区慢病管理支持工具等多个维度进一步推进社区卫生服务中心慢病管理意识与能力的持续提升。 Abstract:Objective To investigate the overall implementation of chronic disease management in community health centers in Shanghai, and to assess and improve the current status of chronic disease management in community health centers in Shanghai. Methods In July 2022, a total of 247 community health centers in Shanghai were selected for analysis. A descriptive analysis was conducted on data related to chronic disease management, including objective quality control data and subjective questionnaire surveys, sourced from the Shanghai Clinical Quality Control Center of Family Medicine. Results A total of 238 community health centers participated in the study, 96.2%(229 centers) had established clear assessment criteria for chronic disease management, primarily focusing on patient satisfaction, health literacy questionnaire completion rates, and patient return visit rates. In the study, 98.3% of the 234 social health centers had a chronic disease management system, but only 67.2% of them regularly update their data, and 29.8% of them had incomplete information records. Taking hypertension management as an example, 90.7% of centers maintained standardized health records for patients, and follow-up visits were conducted in all communities. The current needs of social guards in implementing chronic disease management mainly include individualized management experiences, mobile management tools, risk assessment methods, and referral platforms. The main difficulties encountered in the implementation process included cumbersome information processing, inconsistent patient management, excessive time requirements, and complex assessment standards. Conclusion A community-centered chronic disease management model has been established, but attention is needed to address existing challenges. To enhance awareness and ability in chronic disease management, it is essential to optimize training and evaluation system of chronic disease management, accelerate the standardization of primary healthcare information, and strengthen supportive tools for chronic disease management within the community in multiple dimensions. -
表 1 各社区慢病管理考核标准情况
Table 1. Assessment criteria for chronic disease management in each community
项目 频数(%) 项目 频数(%) 是否有明确考核标准 主要评价指标 是 229(96.2) 疾病控制率 147(61.8) 否 9(3.8) 健康素养问卷完成率 149(62.6) 患者回访率 121(50.8) 患者就医满意度 204(85.7) 
下载: 导出CSV
表 2 各社区慢病管理信息数据运维情况
Table 2. Operation and maintenance of chronic disease management information data in the community
项目 频数(%) 项目 频数(%) 项目 频数(%) 是否建立平台系统 慢病管理档案内容 互联互通系统 是 234(98.3) 个人基本信息 237(99.6) 本院HIS系统 199(85.0) 否 4(1.7) 疾病信息 237(99.6) 区域内其他社卫中心系统 80(34.2) 能否整合各类信息 健康危险因素评估 219(92.0) 区域其他社卫中心HIS系统 50(21.4) 是 195(83.3) 随访时间 221(92.9) 区域上级医疗机构HIS系统 81(34.6) 否 34(14.5) 随访内容 215(90.3) 本社区智慧小屋系统 52(22.2) 未填 5(2.1) 健康教育内容 207(87.0) 患者移动设备终端 30(12.8) 是否有专人更新梳理数据 其他 7(2.9) 医生移动设备终端 55(23.5) 是，定期更新梳理数据 160(67.2) 管签不一致情况 其他 5(2.1) 否，全科医生梳理数据 67(28.2) 人户分离或管签不一致 201(84.5) 信息数据对临床管理帮助程度 否，没有定期更新梳理 9(3.8) 人户或管签一致 33(13.9) 极大 62(26.1) 未填 2(0.8) 未填 4(1.7) 部分 152(63.9) 慢病管理记录完善情况 慢病管理数据传输情况 没有太大 23(9.7) 是，所有慢病均有记录 167(70.2) 存在数据脱落 16(6.7) 未填 1(0.4) 否，仅部分慢病有记录 71(29.8) 存在数据滞后 60(25.2) 两者均存在 99(41.6) 两者均不存在 62(26.1) 未填 1(0.4) 注：以高血压病为案例病种进行社区慢病管理实施具体情况调研，共236家社区卫生服务中心。
下载: 导出CSV
表 3 各社区慢病管理主要病种开展情况
Table 3. Implementation of major chronic disease management in each community
病种 频数(%) 高血压病 236(99.2) 糖尿病 236(99.2) 慢性阻塞性肺病 95(39.9) 冠心病 67(28.2) 脑血管病 130(54.6) 骨质疏松症 22(9.2) 慢性肾病 32(13.4) 肿瘤疾病 175(73.5) 其他 2(0.8)
下载: 导出CSV
表 4 各社区高血压病管理实施情况
Table 4. Implementation of community management of hypertension
项目 频数(%) 项目 频数(%) 项目 频数(%) 项目 频数(%) 规范建立档案 随访方式 随访评估内容 是否进行健康教育 是 214(90.7) 诊间随访 236(100.0) 血压 235(99.6) 是 226(95.8) 否 22(9.3) 电话随访 233(98.7) BMI 210(89.0) 否 9(3.8) 并发症及合并症筛查 上门随访 168(71.2) 心率 215(91.1) 未填 1(0.4) 脑卒中 191(80.9) 其他 16(6.8) 饮食指导 227(96.2) 健康教育内容 冠心病 92(39.0) 随访频率 运动指导 217(91.9) 疾病认知 210(89.0) 糖尿病 180(76.3) 每年1~2次 0 心理咨询 166(70.3) 血压监测 222(94.1) 心力衰竭 46(19.5) 每年3~4次 143(60.6) 用药指导 230(97.5) 生活方式评定 208(88.1) 肾脏疾病 66(28.0) 每年5~6次 6(2.5) 辅检结果 230(97.5) 生活方式指导 223(94.5) 视患者需求 5(2.1) 视病情程度 73(30.9)
下载: 导出CSV
表 5 各社区慢病管理能力培训情况
Table 5. Capacity training for chronic disease management in various communities
慢病管理培训频次 频数(%) 慢病管理需求 频数(%) 每周1次 8(3.4) 慢病管理理论知识 61(25.6) 每月1次 114(47.9) 慢病风险评估方法 121(50.8) 每月2~3次 21(8.8) 慢病个体化管理经验与技巧 166(69.7) 每季度1次 71(29.8) 慢病转诊的平台 85(35.7) 小于每季度1次 19(8.0) 上级医院的技术指导 139(58.4) 未开展 5(2.1) 患者管理的移动设备或工具 157(66.0)
下载: 导出CSV
表 6 各社区慢病管理中存在的问题及困难
Table 6. Issues and challenges in chronic disease management across communities
存在的问题与困难 频数(%) 考核标准制定过于冗杂，完成困难 102(42.9) 慢病管理人群管签不一致 160(67.2) 慢病管理投入时间过长 123(51.7) 信息繁杂且无法与上级医院同步，多平台信息无法及时梳理 220(92.4) 无困难或问题 1(0.4)
下载: 导出CSV
-
[1] 国务院新闻办公室. 《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》发布会[EB/OL]. (2020-12-24)[2024-02-16]. http://www.scio.gov.cn/gxjd/srbd/202207/t20220729_281849.html .The State Council lnformation Office. Conference on report on nutrition and chronic diseases of China residents (2020)[EB/OL]. (2020-12-24)[2024-02-16].http://www.scio.gov.cn/gxjd/srbd/202207/t20220729_281849.html .[2] 宋晓宇, 徐文妹, 陈静, 等. 慢性非传染性疾病管理模式研究进展[J]. 预防医学, 2019, 31(9): 901-905.SONG X Y, XU W M, CHEN J, et al. Research progress on chronic disease management[J]. China Preventive Medicine Journal, 2019, 31(9): 901-905. [3] 朱璇, 陈爱云. 国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J]. 中国全科医学, 2023, 26(1): 21-26.ZHU X, CHEN A Y. Enlightenment of foreign classical chronic disease management modes on the management of chronic diseases in China[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(1): 21-26. [4] 于德华. 全科医学思维引导下的科学研究构思[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3872-3876. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053YU D H. Scientific research conception guided by general practice thinking[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(31): 3872-3876. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053 [5] 卢璇, 张建薇, 邓小岚, 等. 以专科护士为主导的老年慢病"互联网+护理服务"模式构建与实施[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(9): 86-89, 93.LU X, ZHANG J W, DENG X L, et al. Establishment of"nursing assistance via the internet"mode for the elderly with chronic diseases dominated by specialist nurses and its implementation[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2021, 25(9): 86-89, 93. [6] 李艳伟, 刘娜, 崔巍, 等. 慢病管理教学模式在全科住培中的应用研究[J]. 中国继续医学教育, 2021, 13(14): 80-84.LI Y W, LIU N, CUI W, et al. Study on the application of chronic diseasemanagement teaching mode in general living training[J]. China Continuing Medical Education, 2021, 13(14): 80-84. [7] 郑艳玲, 余芳, 陈艳黎, 等. 我国全科医生职业倦怠状况及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2019, 22(7): 764-769.ZHENG Y L, YU F, CHEN Y L, et al. Prevalence and influencing factors for job burnout among general practitioners in China[J]. Chinese General Practice, 2019, 22(7): 764-769. [8] 宣东平, 乔进, 赵彦, 等. 用药教育联合信息化随访对门诊2型糖尿病患者治疗效果的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(16): 81-84.XUAN D P, QIAO J, ZHAO Y, et al. Influence of medication education combined with information follow-up on therapeutic effect in patients with type 2 diabetes mellitus in clinic[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2021, 25(16): 81-84. [9] 李臻, 石建伟, 陈宁, 等. 基于系统评阅的国内外慢性病管理模式问题分析与突破口评价[J]. 中国全科医学, 2020, 23(28): 3516-3521.LI Z, SHI J W, CHEN N, et al. The problem analysis and breakthroughs of domestic and overseas chronic disease management models based on the systematic review[J]. Chinese General Practice, 2020, 23(28): 3516-3521. [10] 金花, 易春涛, 倪衡如, 等. 社区卫生服务中心全科医学临床质量状况及存在问题分析[J]. 中国全科医学, 2022, 25(1): 35-42.JIN H, YI C T, NI H R, et al. Quality of general medical care in community health centers in 2019—2020: overview and problems analysis[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(1): 35-42. [11] 张源, 凌涛, 范蒋青, 等. 我国分级诊疗政策背景下社区慢病管理实践分析[J]. 医药导报, 2023, 42(11): 1691-1696.ZHANG Y, LING T, FAN J Q, et al. Analysis of chronic disease management in the community under the background of hierarchical medical policy of China[J]. Herald of Medicine, 2023, 42(11): 1691-1696. [12] 史威力, 王留义, 李明艳, 等. 基于慢病管理路径的社区高血压患者管理效果评价[J]. 中华全科医学, 2022, 20(11): 1893-1896. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002729SHI W L, WANG L Y, LI M Y, et al. Effect evaluation of community hypertension patients' management based on chronic disease management pathway[J]. Chinese Journal of General Practice, 2022, 20(11): 1893-1896. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002729 [13] 蒋伟萍, 陈远虹, 张晓芒, 等. 上海市杨浦区全科临床质量控制考核结果分析[J]. 中华全科医学, 2022, 20(6): 1000-1002, 1040. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002509JIANG W P, CHEN Y H, ZHANG X M, et al. Analysis of assessment results of general practice clinical quality control in Yangpu District, Shanghai[J]. Chinese Journal of General Practice, 2022, 20(6): 1000-1002, 1040. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002509 [14] 周英达, 瞿怡倩, 李笑飞, 等. 我国基层医疗诊断编码实施现况与优化策略[J]. 中国全科医学, 2024, 27(16): 1935-1941.ZHOU Y D, QU Y Q, LI X F, et al. Implementation status and optimization strategy of primary care diagnostic coding in China[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(16): 1935-1941. [15] 胡佳敏, 邱艳, 任菁菁. AI在基层医疗慢性病管理中的应用研究进展[J]. 中华全科医学, 2024, 22(3): 481-485. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003431HU J M, QIU Y, REN J J. Advances in the application of AI in chronic disease management in primary care[J]. Chinese Journal of General Practice, 2024, 22(3): 481-485. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003431 [16] 刘丰, 韩京龙, 齐骥, 等. 智能可穿戴设备的研究和应用进展[J]. 分析化学, 2021, 49(2): 159-171.LIU F, HAN J L, QI J, et al. Research and application progress of intelligent wearable devices[J]. Chinese Journal of Analytical Chemistry, 2021, 49(2): 159-171. [17] 郑映微, 黄斌, 范冠华. 电子健康档案联合新媒介载体对社区居民健康促进效果的范围综述[J]. 中华全科医学, 2023, 21(6): 1048-1052. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003046ZHENG Y W, HUANG B, FAN G H. Actual effect of electronic health records combined with new media carriers on health promotion of community residents: a scoping review[J]. Chinese Journal of General Practice, 2023, 21(6): 1048-1052. doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003046 -
点击查看大图
表(6)
计量
- 文章访问数: 20
- HTML全文浏览量: 8
- PDF下载量: 1
- 被引次数: 0
