标准化病人联合莱斯特评估法在全科门诊教学中的应用效果

靳明伟; 樊姨君; 郭明; 白杨; 詹学斌; 李季萌

doi:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003773

标准化病人联合莱斯特评估法在全科门诊教学中的应用效果

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003773

郑州市第七人民医院全科医学科，河南郑州 450000

基金项目:

河南省医学研究教育项目 Wjlx2021426

详细信息

通讯作者:
靳明伟，E-mail：dr.jmw@163.com

中图分类号: R192
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出版历程
- 收稿日期: 2023-09-05
- 网络出版日期: 2024-12-31

Application effect of standardized patient combined with Leicester assessment package evaluation method in general outpatient teaching

Department of General Practice, the Seventh People' s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou, Henan 450000, China

摘要

摘要: 目的探讨标准化病人(SP)联合莱斯特评估法(LAP)在全科门诊教学中的应用价值。方法选取郑州市第七人民医院2021—2022年参加助理全科医师规范化培训(助理全科规培)的30名学员及全科住院医师规范化培训(规培)的20名学员为研究对象，采用随机数字表法分为试验组与对照组，其中助理全科规培学员试验组A组及对照组B组各15名，规培学员试验组C组及对照组D组各10名。每位学员均进行为期3个月的全科门诊教学培训，试验组及对照组分别采用SP联合LAP及传统门诊教学进行培训。比较各组执业助理医师资格考试通过率、结业考核通过率、执业医师通过率及第1次培训与最后1次培训试验组LAP得分。结果培训后，A组执业助理医师资格考试通过率及结业考核通过率均高于B组，C组执业医师通过率高于D组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；A组助理全科学员LAP评估量表中病史采集、体格检查、解决问题、患者管理、医患关系、预防保健及病历记录7个项目得分均比第1次培训提高，差异均有统计学意义(P < 0.05)；C组规培学员LAP评估量表中病史采集、解决问题、患者管理、医患关系及预防保健5个项目得分均较培训前提高，差异均有统计学意义(t=3.380、5.786、3.983、4.670、3.207，均P < 0.05)。结论 SP联合LAP评估法教学是有效、可靠的门诊教学方法，值得在全科门诊教学中进一步推广应用。
- 标准化病人 /
- 莱斯特评估法 /
- 全科门诊教学
Abstract: Objective Exploring the application value of standardized patient (SP) combined with Leicester assessment package (LAP) in general outpatient teaching. Methods Thirty students who participated in the general assistant training program at the Seventh People' s Hospital of Zhengzhou from 2021 to 2022, as well as 20 students who participated in residential training, were selected as the research subjects. They were divided into an experimental group and a control group using a random number table method. There were 15 assistant general practice trainees in the experimental group A and control group B, respectively. There were 10 resident trainees in the experimental group C and control group D, respectively. Each student received a 3-month general practice outpatient teaching training. The experimental group and control group received training using SP combined LAP evaluation method and traditional outpatient teaching, respectively. The pass rates of examination of assistant practicing doctors' qualifications, completion assessments, and practicing physicians between the two groups, and LAP scores of the first and last training in the experimental group were compared. Results After the training, the passing rate of examination of assistant practicing doctors' qualifications and completion assessment in Group A were higher than those in Group B, while the passing rate of medical practitioners in Group C was higher than that in Group D, the differences were statistically significant (P < 0.05); The scores of 7 items in the LAP assessment scale for assistant general practitioners in Group A, including medical history collection, physical examination, problem-solving, patient management, doctor-patient relationship, expected care, and medical records, all improved compared to before training, and the differences were statistically significant (P < 0.05); The scores of five items in the LAP assessment scale for group C residential trainees, including medical history collection, problem solving, patient management, doctor-patient relationship, and expected care, all improved compared to before the training, and the differences were statistically significant (t=3.380, 5.786, 3.983, 4.670, 3.207, all P < 0.05). Conclusion The combination of SP and LAP evaluation method is an effective and reliable outpatient teaching method, which is worth further promoting and applying in general outpatient teaching.
- Standardized patients /
- Leicester assessment package /
- General outpatient teaching

HTML全文

1. 资料与方法

1.1 资料来源

采用整群抽样方法纳入郑州市第七人民医院2021—2022年参加助理全科医师规范化培训(助理全科规培)的30名学员及全科住院医师规范化培训(规培)的20名学员为研究对象。纳入标准为研究期间进行规培及助理全科规培的全部学员。采用随机数字表法将学员分为试验组和对照组，其中助理全科规培学员试验组A组及对照组B组各15名，规培学员试验组C组及对照组D组各10名，其中D组有1名参与者未参加执业医师考核，分析C组与D组执业医师通过率时，D组仅9名。A组与B组、C组与D组学员的性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1~2。

表 1 2组助理全科规培学员基线资料比较

Table 1. Comparison of baseline data between two groups of general practice assistant trainees

组别	例数	性别[人(%)]		年龄(x±s, 岁)
组别	例数	女性	男性	年龄(x±s, 岁)
对照组	15	8(53.3)	7(46.7)	24.00±1.73
试验组	15	10(66.7)	5(33.3)	25.47±1.72
t值				1.014
P值		0.710^a		0.319
注：^a为采用Fisher精确检验。

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表 2 2组规培学员基线资料比较

Table 2. Comparison of baseline data of the two groups of standardized training trainees

组别	例数	性别[人(%)]		年龄(x±s, 岁)
组别	例数	女性	男性	年龄(x±s, 岁)
对照组	10	7(70.0)	3(30.0)	27.20±1.99
试验组	10	4(40.0)	6(60.0)	25.80±1.23
t值				1.894
P值		0.370^a		0.074
注：^a为采用Fisher精确检验。

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1.2 研究方法

参与本次研究的助理全科规培学员及规培学员分别在门诊进行了3个月培训，带教老师为本院全科医学科的3名主治及以上医师，临床工作年限均在8年以上，且经过正规全科师资培训并获得师资资格证书。

1.2.1 标准化病人招募及培训

(1) SP招募：从本院大三实习学生中招募SP学员，经面试、系统培训及考核后，最终选择12名学生作为SP。(2)SP脚本的培训：负责SP培训的教师均具有丰富的临床教学经验，并且为副主任医师及以上资质。SP培训教师按照全科住院医师规范化培训大纲中要求掌握的常见病、多发病进行问题设计，制作脚本，对SP进行培训，模拟真实病例，问诊过程中给予必要的语言、表情及肢体语言，并适当表现出对疾病的疑惑和担忧^[6]。

1.2.2 LAP评估包

LAP在1994年首次被英国莱斯特大学教授Robin Fraser提出^[5]，主要包括接诊/病史采集(H)-体格检查(E)-患者管理(M)-解决问题(S)-医患关系(B)-预防保健(A)-病历记录(R)7个部分^[7]，其信度、效度及内部结构权重得到了充分论证。

1.2.3 评估者选择及培训

(1) 评估者选择：选择3名高年资的全科医师和1名科教科老师担任评估者，每次培训均由科教科老师及任意1名上述全科医师参与评估。(2)评估者培训：要求每位评估人员熟悉LAP项目和评分规则，统一评估方法和评估标准，正式评价前进行预实验^[8]。

1.2.4 对照组培训方法

采用传统型教学方法带教：在正常门诊接诊中，参照住院医师规范化培训大纲的内容要求，由带教老师进行规范接诊的示范，学员在教师身后观察、学习并效仿，接诊结束后书写病人病情摘要并由老师批改、指导。

1.2.5 试验组培训方法

采用SP联合LAP评估法带教，门诊教学具体方法：(1)1名住院医师先在诊室1独立接诊患者，同时其他2名住院医师及2位评估老师在诊室2通过音像设备进行观察、旁听，由评估老师分别对接诊住院医师学员进行LAP评分。(2)SP在诊室1等候并填写SP对学员的满意度调查问卷。(3)住院医师回到诊室2，评估者可适当提问，问题一般包括：①通过最初的病史采集，获取到了什么信息？②这些结果对诊疗思维有什么价值；③如何选择管理计划？，最后由学员进行汇报及分析，给出自己的诊断、处理意见及管理计划。(4)评估老师和学员一起回到SP所在诊室，再次诊治病人。(5)评估者根据LAP评价结果向学员提出改进建议和措施。(6)布置作业，培训学员书写SOAP(subjective objective assessment plan)病例及心得体会。

1.2.6 教学效果评价

培训结束后，比较试验组及对照组执业助理医师资格考试通过率、结业考核通过率，执业医师通过率情况，以及第1次培训与最后1次培训试验组学员LAP评估量表中病史采集、问题解决、体格检查、医患关系、患者管理、预防保健和病历记录7个项目的成绩差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组内培训前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M(P₂₅, P₇₅)表示，组内培训前后比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以人数(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 试验组第1次与最后1次培训LAP得分比较

经过培训，A组学员第1次培训与最后1次培训比较，LAP评估量表中的病史采集、问题解决、体格检查、医患关系、患者管理、预防保健及病历记录7个项目得分均较培训前提高，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。C组学员第1次培训与最后1次培训比较，LAP评估量表中病史采集、问题解决、患者管理、医患关系及预防保健5个条目得分均较培训前提高，差异均有统计学意义(P < 0.05)，而体格检查、病历记录2个条目得分虽较前有所提高，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 4。

表 3 A组助理全科规培学员培训前后LAP得分比较(分)

Table 3. Comparison of LAP scores before and after training in group A general practice assistant trainees

时间	人数	接诊和病史采集(x±s)	体格检查(x±s)	解决问题(x±s)	患者管理(x±s)	医患关系(x±s)	预防保健[M(P₂₅, P₇₅)]	病历记录(x±s)	总分(x±s)
第1次培训	15	13.30±2.31	6.50±0.91	14.73±1.99	13.07±2.56	7.20±1.45	8.0(7.4, 9.2)	6.73±1.03	68.03±7.47
最后1次培训	15	17.50±0.96	8.80±0.77	18.40±0.63	18.10±1.07	9.53±0.64	9.0(8.4, 9.4)	8.00±0.65	88.67±2.63
统计量		6.248^a	6.965^a	6.730^a	7.378^a	5.688^a	-2.807^b	5.551^a	10.324^a
P值		< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.005	< 0.001	< 0.001
注：^a为t值，^b为Z值。

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表 4 C组规培学员培训前后LAP得分比较(x±s, 分)

Table 4. Comparison of LAP scores before and after training for group C trainees (x±s, score)

时间	人数	接诊和病史采集	体格检查	解决问题	患者管理	医患关系	预防保健	病历记录	总分
第1次培训	10	14.10±1.68	7.10±2.73	15.10±1.61	14.40±2.60	7.20±0.79	7.30±1.25	7.60±1.35	72.80±5.27
最后1次培训	10	16.65±1.45	8.80±1.23	17.80±1.48	17.60±1.26	9.10±0.99	8.90±0.74	8.50±0.85	87.35±3.27
t值		3.380	2.047	5.786	3.983	4.670	3.207	1.445	12.944
P值		0.008	0.071	< 0.001	0.003	0.001	0.011	0.182	< 0.001

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2.2 试验组与对照组考核通过率比较

A组学员执业助理医师资格考试通过率及结业考核通过率均高于B组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 5。C组学员执业医师通过率高于D组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 6。

表 5 A组与B组助理全科规培学员考核通过率比较[人(%)]

Table 5. Comparison of passing rates of general practice assistant trainees between the group A and the group B [person (%)]

组别	人数	助理执业医师考试		助理结业考试
组别	人数	通过	不通过	通过	不通过
A组	15	12(80.0)	3(20.0)	15(100.0)	0
B组	15	4(26.7)	11(73.3)	9(60.0)	6(40.0)
P值		0.009^a		0.017^a
注：^a为采用Fisher精确检验。

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表 6 C组和D组规培学员执业医师通过率比较[人(%)]

Table 6. Comparison of passing rates of medical practitioners between the group C and the group D [people (%)]

组别	人数	通过	不通过
C组	10	9(90.0)	1(10.0)
D组	9	3(33.3)	6(66.7)
P值		0.020^a
注：^a为采用Fisher精确检验。

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3. 讨论

我国全科医学人才培养体系的核心是住院医师规范化培训，目前，全科医学教育界已逐渐认识到全科门诊教学的重要性，虽然中国医师协会全科医师分会在2021年已发布了最新的门诊教学规范要求，但全科门诊教学培训仍面临一些困境。一方面，全科医学是一门新型医学学科分支，社会认可度不高；另一方面，当前医患关系存在信任危机，患者不主动配合及住院医师水平不足等问题都直接造成全科住院医师的实践机会大幅缩减，阻碍全科住院医师综合素质的提高^[9]。实践表明，临床经验的不断积累、医学知识的更新以及医学人文素养的培养均来自与患者的互动。然而，传统的临床教学不利于培养住院医师的团队协助意识、沟通能力、工作能力以及专业素质^[10]。SP是经过专门培训的正常人或患者，他们在真实再现场景中兼任患者、教师和评估者的角色，能够以高信度重复扮演同一角色，并对不同学生进行考评，为临床教学提供了一个可控制的环境^[3]，很好地解决了门诊住院医师规范化培训过程中医患关系紧张、患者不愿配合门诊带教这一矛盾。在全科住院医师规范化培训中，采用SP教学是一种有效的培训方式，相对缓解了临床教学资源紧缺的现状，在培养全科医师岗位胜任力和提升人文素质方面起到了极大的作用^[10-11]。

目前国内评价全科医生临床能力的方法主要集中在客观结构化临床考核(objective structured clinical examination，OSCE)、多源反馈(multi-source feedback)、小型临床评价练习(mini-clinical evaluation exercise)等^[12]。世界上多个国家的医学教育界将LAP评估包作为评估和提高全科医生诊疗能力的一种有效工具^[13-14]。LAP包括7个临床方面的内容，体现了全科医生的58项基本临床接诊技能^[4]。对医生的评估主要通过病史采集、问题解决、体格检查、医患关系、患者管理、预防保健和病历记录7个方面进行，使医生能够深刻理解自己的思维步骤，强化技能锻炼，改善医患沟通，促进医患和谐，从而为处理临床情况及诊疗行为奠定基础^[15]。

本研究初次尝试将SP联合LAP评估法应用于全科规培门诊带教，一方面模拟临床情景，增强临床实践真实感，避免接诊真实病例时面临的各种伦理问题；另一方面也大大提高了规培学员的学习兴趣、能动性、应诊能力及全科临床思维。

本研究结果显示，培训后，助理全科规培学员及规培学员在助理执业医师考试通过率、结业考核通过率及执业医师通过率方面，试验组均明显高于对照组(P < 0.05)。结业考核及执业医师考核包括理论考核及技能考核，技能考核采用OSCE的方式，主要考查的是考生实践操作能力与综合应用所学知识点分析、解决问题的能力, 涵盖职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作与辅助检查6个部分。本研究中试验组学员各项考核通过率均高于对照组，表明SP联合LAP评估法应用于全科门诊带教大大提高了学员的综合素养，而传统教学模式在提高学员综合素养方面明显受限。

另外，试验组助理全科规培学员的病史采集、问题解决、体格检查、医患关系、患者管理、预防保健及病历记录7个条目得分较培训前均有明显提升(P < 0.05)；规培学员病史采集、问题解决、医患关系、患者管理及预防保健5个条目均有明显提升(P < 0.05)；提示经过培训，学员在临床诊疗能力、临床技能掌握、医患沟通能力及全科理念等方面均得到了极大的提高。但规培学员体格检查、病历记录2个条目与培训前比较提高不明显(P>0.05)，这可能与学员学历水平有关，助理全科规培学员为专科生，而参与本研究的规培学员为本科毕业生，体格检查及病历记录基础掌握情况较助理全科规培学员牢固，因而培训的效果相对其他项目而言不明显。

现行的住院医生规范化培训主要通过学员对指定病人进行病史采集和体格检查，了解及评估学员的实际临床岗位胜任力，但其忽视了因医患关系紧张造成的实际接诊风险、语言技巧及医德等方面的问题。而运用SP联合LAP评估法教学不仅能避免医患关系紧张带来的一系列问题，还能客观、公正、标准化和量化地评价规培医师的问诊、体格检查、患者管理、医患关系、问题解决、预防保健、病例记录等能力^[11]。

本研究采用创新式教学方式，学员对该类培训方式满意度较高，试验组学员均认为该教学方法不仅能够提高学习兴趣，而且在临床沟通、临床思维培养、语言表达、自信心等方面也得到了显著的改善。但本研究有一定的局限性：(1)本研究培训时间较短，样本量较小，且研究内容较少，统计说服力可能不够充分；(2)SP脚本编写尚缺乏标准化指导，缺乏客观评价。

综上所述，SP联合LAP评估法教学是有效、可靠的门诊教学方法，值得在全科门诊带教中进一步推广应用。

表 1 2组助理全科规培学员基线资料比较

Table 1. Comparison of baseline data between two groups of general practice assistant trainees

组别	例数	性别[人(%)]		年龄(x±s, 岁)
组别	例数	女性	男性	年龄(x±s, 岁)
对照组	15	8(53.3)	7(46.7)	24.00±1.73
试验组	15	10(66.7)	5(33.3)	25.47±1.72
t值				1.014
P值		0.710^a		0.319
注：^a为采用Fisher精确检验。

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表 2 2组规培学员基线资料比较

Table 2. Comparison of baseline data of the two groups of standardized training trainees

组别	例数	性别[人(%)]		年龄(x±s, 岁)
组别	例数	女性	男性	年龄(x±s, 岁)
对照组	10	7(70.0)	3(30.0)	27.20±1.99
试验组	10	4(40.0)	6(60.0)	25.80±1.23
t值				1.894
P值		0.370^a		0.074
注：^a为采用Fisher精确检验。

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表 3 A组助理全科规培学员培训前后LAP得分比较(分)

Table 3. Comparison of LAP scores before and after training in group A general practice assistant trainees

时间	人数	接诊和病史采集(x±s)	体格检查(x±s)	解决问题(x±s)	患者管理(x±s)	医患关系(x±s)	预防保健[M(P₂₅, P₇₅)]	病历记录(x±s)	总分(x±s)
第1次培训	15	13.30±2.31	6.50±0.91	14.73±1.99	13.07±2.56	7.20±1.45	8.0(7.4, 9.2)	6.73±1.03	68.03±7.47
最后1次培训	15	17.50±0.96	8.80±0.77	18.40±0.63	18.10±1.07	9.53±0.64	9.0(8.4, 9.4)	8.00±0.65	88.67±2.63
统计量		6.248^a	6.965^a	6.730^a	7.378^a	5.688^a	-2.807^b	5.551^a	10.324^a
P值		< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.005	< 0.001	< 0.001
注：^a为t值，^b为Z值。

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表 4 C组规培学员培训前后LAP得分比较(x±s, 分)

Table 4. Comparison of LAP scores before and after training for group C trainees (x±s, score)

时间	人数	接诊和病史采集	体格检查	解决问题	患者管理	医患关系	预防保健	病历记录	总分
第1次培训	10	14.10±1.68	7.10±2.73	15.10±1.61	14.40±2.60	7.20±0.79	7.30±1.25	7.60±1.35	72.80±5.27
最后1次培训	10	16.65±1.45	8.80±1.23	17.80±1.48	17.60±1.26	9.10±0.99	8.90±0.74	8.50±0.85	87.35±3.27
t值		3.380	2.047	5.786	3.983	4.670	3.207	1.445	12.944
P值		0.008	0.071	< 0.001	0.003	0.001	0.011	0.182	< 0.001

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表 5 A组与B组助理全科规培学员考核通过率比较[人(%)]

Table 5. Comparison of passing rates of general practice assistant trainees between the group A and the group B [person (%)]

组别	人数	助理执业医师考试		助理结业考试
组别	人数	通过	不通过	通过	不通过
A组	15	12(80.0)	3(20.0)	15(100.0)	0
B组	15	4(26.7)	11(73.3)	9(60.0)	6(40.0)
P值		0.009^a		0.017^a
注：^a为采用Fisher精确检验。

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表 6 C组和D组规培学员执业医师通过率比较[人(%)]

Table 6. Comparison of passing rates of medical practitioners between the group C and the group D [people (%)]

组别	人数	通过	不通过
C组	10	9(90.0)	1(10.0)
D组	9	3(33.3)	6(66.7)
P值		0.020^a
注：^a为采用Fisher精确检验。

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参考文献(15)

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1. 资料与方法
1.1 资料来源
1.2 研究方法
1.3 统计学方法
2. 结果
2.1 试验组第1次与最后1次培训LAP得分比较
2.2 试验组与对照组考核通过率比较
3. 讨论

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标准化病人联合莱斯特评估法在全科门诊教学中的应用效果

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003773

通讯作者:
靳明伟，E-mail：dr.jmw@163.com

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