以某社区高血脂治未病服务包为例的社区专病服务包开发实践与探索

李勤; 蒋海弦; 李芸佳; 李天舒; 沈福来; 王磊; 朱吉

doi:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003967

以某社区高血脂治未病服务包为例的社区专病服务包开发实践与探索

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.003967

李勤¹,
蒋海弦²,
李芸佳¹,
李天舒^1, ,,
沈福来^{1, 3},
王磊⁴,
朱吉⁴

1.
上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心，上海 200072
2.
上海市静安区彭浦镇第二社区卫生服务中心，上海 200436
3.
上海交通大学健康长三角研究院健康强基研究中心，上海 200030
4.
上海市长宁区天山中医医院，上海 200051

基金项目:

上海市中医药事业发展三年行动计划-治未病服务重点推广项目 ZY(2018-2020)-ZWB-1001-FWB-02

详细信息

通讯作者:
李天舒，E-mail: wanrong@126.com

中图分类号: R499 R589.2
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出版历程
- 收稿日期: 2024-01-02
- 网络出版日期: 2025-06-30

Practice and exploration of developing community specific disease service package based on a community hyperlipidemia treatment service package

LI Qin¹,
JIANG Haixian²,
LI Yunjia¹,
LI Tianshu^{1
, ,},
SHEN Fulai^{1, 3},
WANG Lei⁴,
ZHU Ji⁴

1.
Pengpu Town Community Health Service Center in Jing' an District of Shanghai, Shanghai 200072, China

摘要

摘要: 服务包是社区卫生服务机构发展内涵、构建特色的一个重要抓手，但其内涵、开发过程、提供过程、具体成效并不明确。鉴于此，本研究以“高血脂治未病服务包(社区养老场所内)”的开发为例，明确了服务包的卫生行业内涵、理顺了服务包的开发流程、提出了服务包的开发框架，并指出，尽管研制出的高血脂治未病服务包投入运行后服务对象反馈较好，但对标服务包的行业内涵和要求标准，仅属于初级阶段，今后亟须在健康内涵体现、形态展示、社会宣传、终端输出等方面完善，以应对新时期卫生健康行业发展的新需求。本研究在服务包开发的方法学上，对于社区卫生服务机构快速打造特色专病与专科，有较强的借鉴意义。
- 社区卫生服务 /
- “治未病”服务 /
- 标准流程 /
- 服务包 /
- 高血脂
Abstract: The service package is an important tool for community health service organizations to develop connotation and build characteristics, but its connotation, development process, delivery process and specific results are not clear. This study takes the development of the "hyperlipidemia Service Package for the Treatment of Preventive Diseases (in community nursing homes)" as an example, to clarify the connotation of the service package for the health industry, rationalizes the development process and puts forward a framework for the development of the service package. It also points out that, although the service package for the treatment of chronic diseases with hyperlipidemia has been put into operation and received good feedback from service recipients, it is only at the primary stage in comparison with the connotation of the industry and the requirements of the service package, and it needs to be perfected in the future in terms of the embodiment of the health connotation, the form of display, the social publicity, and the terminal output in order to cope with the new demands of the development of the health industry in the new period. This study has a strong reference significance in the methodology of service package development for community health service organizations to rapidly create special diseases and specialities.
- Community health services /
- "Preventive treatment" services /
- Standard procedures /
- Service packages /
- Hyperlipidemia

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图 1 基于服务包内涵模型的高血脂治未病服务包(社区养老场所内)达标情况

Figure 1. The hyperlipidemia treatment service packages (in community nursing settings), based on the service package connotation model, meets the established standard

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表 1 社区养老场所开展高血脂“治未病”服务分类服务包(ASCVD 10年发病极高危人群

Table 1. Service classification package for hyperlipidemia "treatment of disease" in community elder care settings (targeting ASCVD extremely high-risk groups over 10 years)

服务环节	服务方案	服务清单(精简后版本)	服务场所	服务人员	执行工具(主要为社区养老场所应配备工具)
动员环节	信息宣传	①高脂血症治未病服务告知和线下宣传 ②高脂血症治未病服务告知和线上宣传 ③高脂血症治未病服务健康讲座开办	①线下及讲座开办地点：社区养老场所服务提供点、中心全科站点、居委会 ②线上：医院公众号；医院抖音号	①社区护士 ②公卫医师	①宣传册 ②医院公众号和抖音号 ③开展讲座用PPT及投影仪
筛查环节	信息收集	①身高、体重(BMI)、腰围、臀围(腰臀比)测量 ②相关病史信息收集 ③近期血脂检测结果采集(a.健康档案/就诊信息/体检报告3个月内血脂指标数据；b.POCT试剂检测)	社区养老场所服务提供点	社区护士	①皮尺、体重计 ②血脂检测仪 ③患者健康档案/就诊信息/体检报告 ④服务对象信息登记手册
诊断环节	全科高脂血症专病门诊服务	①普通门诊诊查 ②TC、TG、HDL-C、LDL-C测定 ③ASCVD发病风险评估	中心全科站点	社区门诊医生	①针筒、试管(外送第三方检测) ②ASCVD发病风险评估表
干预环节	健康教育&自助干预	①高危因素告知 ②起居指导 ③健康饮食指导 ④运动指导 ⑤降脂药膳推荐	①中心全科站点 ②社区养老场所服务提供点	①社区医生 ②公卫医师 ③社区护士	高血脂防治手册(含起居、饮食、运动等)
	中医其他干预	①中医普通门诊诊查 ②中医各类干预技术 ③中医体质辨识服务 ④中药足浴、中药泡洗、高血脂代茶饮 ⑤功法带教服务(五行健骨操、八段锦、易筋经) ⑥临床症状分级量化表评估服务	①中心全科站点 ②体质辨识服务内容可在社区养老场所服务提供点开展	①中医全科医师 ②养老场所工作人员	①体质辨识量表 ②舌面脉信息采集体质辨识系统 ③足浴桶、足浴用药包 ④刮痧板、刮痧精油 ⑤无烟灸、电子灸疗仪 ⑥中药外治所用药包及药膏 ⑦红外线治疗仪、低频治疗仪 ⑧功法带教光盘(视频播放设备) ⑨代饮茶包
	西药干预	普通门诊诊查(含开立处方)	中心全科站点	社区门诊医生	他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂、贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂
	中医内服药物干预	①中医辨证论治 ②人工煎药 ③煎药机煎药	中心全科站点	社区门诊医生	①处方签 ②中成药/汤药
转诊环节	转诊至上级医疗机构	转诊服务：反复调整降脂治疗方案后效果不佳者治疗过程中原有疾病加重者出现新合并症者	中心全科站点	门诊医师	线上转诊
随访环节	随访管理	随访频次：每月随访内容：①治疗方案(生活方式、服药)执行情况回访 ②治疗后不良反应 ③下一次就诊建议(非药物治疗后如血脂仍未达到目标值，需启动药物治疗) ④用药监测(服药时加量) ◆药物不良反应 ◆监测指标： ◇首次用药者6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶； ◇无药物不良反应者每6~12个月复查血脂及转氨酶和肌酸激酶； ◇治疗3~6个月后，血脂仍未达到目标值，需调整药物剂量或种类；调整调脂药物种类或剂量后，均应在6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶	社区养老场所服务提供点	①社区护士 ②公卫医师	随访记录表
注：HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol)，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol)。

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