Clinical verification and application of the modified Waterlow scale
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摘要:
目的 精简国际通用的Waterlow量表后获得改良版Waterlow量表，并对其进行临床验证。 方法 运用属性约简方法回顾性分析204例病例样本，获得改良版Waterlow量表。然后选取2019年6—11月上海交通大学附属第一人民医院收治的249例住院患者进行前瞻性研究，计算受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)下面积(area under the curve，AUC)比较2种量表的预测效果。 结果 改良版Waterlow量表的最佳临界值为9.5分时，有较好的灵敏度(0.893)和特异度(0.963)，且尤登指数(灵敏度+特异度-1)取最大值为0.856。改良版Waterlow量表与传统Waterlow量表ROC曲线下面积分别为0.879和0.931(均>0.7)，且改良版Waterlow量表的阳性病例检出率是60.24%，传统的Waterlow量表为76.31%。Kappa检验值为0.737(>0.7)，McNemar检验比较差异无统计学意义，两种量表的检验结果一致性成立(χ2=0.042，P=0.838)，检出效果差异无统计学意义。 结论 改良版Waterlow表科学性较高。其检出效率与传统Waterlow量表一致、预测准确性较高，且评估条目少、使用简便，可有效提高护理工作效率。 Abstract:Objective After simplifying the commonly used Waterlow scale, the modified version was obtained and clinically verified. Methods A total of 204 cases were analysed retrospectively by attribute reduction method, and the improved Waterlow scale was obtained. Afterward, from June to November 2019, 249 inpatients from Shanghai General Hospital were selected for a prospective study, Paired chi square test and area under the receiver operating characteristic curve (ROC) were used to compare the prediction effect of these two scales. Results When the optimal critical value of the modified Waterlow scale was 9.5 marks, it had good sensitivity (0.893) and specificity (0.963), and the maximum value of Youden index (sensitivity + specificity-1) was 0.856. Moreover, the area under the ROC curve of the modified Waterlow scale and the traditional Waterlow scale were 0.879 and 0.931, respectively (both >0.7). The rate of positive case detection was 60.24% for the modified Waterlow scale and 76.31% for the traditional Waterlow scale. The kappa test value was 0.737 (> 0.7), and the result of McNemar test was no statistical difference, which indicated that the consistency of these two scales is established (χ2=0.042, P=0.838). Moreover, no statistical difference was observed between these two scales. Conclusion The modified Waterlow scale has highly scientific. The detection efficiency is consistent with the traditional Waterlow scale, the prediction accuracy is high, and there are few evaluation items and easy to use, which can effectively improve the efficiency of nursing work. -
Key words:
- Pressure injury /
- Risk profile /
- Assessment scale
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压力性损伤是由压力、剪切力和(或)摩擦力导致的皮肤、皮下组织、肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]，其进展较快、发病率较高[2]。压力性损伤不仅严重降低患者的生存质量，增加感染风险，在严重情况下甚至可导致患者死亡[3-4]。因而，积极预防[5]和科学管控[6]是目前主要的防控策略。
准确预测是压力性损伤管控的关键[7]。目前国际上广泛使用Braden、Norton和Waterlow三种量表[8]，在当前国内护理人员相对短缺的情况下[9-10]，量表条目繁琐、评估频率高等问题仍不可避免地增加了护理人员的工作量[11]。此外，目前国际上的通用量表多数是以欧美国家为研究基础制定的，因此，构建精准有效、简便快捷的评估量表具有重要意义。
本次研究中，研究团队首先对2018年1—3月上海交通大学附属第一人民医院的204例病例样本进行回顾性数据分析。后在此基础上，分析对压力性损伤有显著影响的指标，并采用信息增益和χ2检验2种属性约简方法对指标进行重要性排序，选择排名前6的指标构成改良版Waterlow量表。随后，选取2019年6—11月本院收治的249例住院患者，且病例样本均来自压力性损伤发生的高危科室。运用受试者工作特征曲线法(receiver operating characteristic curve，ROC)对改良版Waterlow量表进行系统的临床验证。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年6—11月上海交通大学附属第一人民医院收治的住院患者。纳入标准：高危科室(骨科、普外科、重症监护室、急诊病房)的所有住院患者。排除标准：入院时已发生压力性损伤的患者。共收集249例，其中女性87例(34.94%)，男性162例(65.06%)，≥80岁的患者57例(22.89%)。
1.2 研究方法
1.2.1 改良版Waterlow量表的构建
通过回顾性数据分析，对目前本院使用的Waterlow量表(2005年)[12-13]进行改良。首先设计一份数据结构表，以记录住院患者信息。将影响压力性损伤发生的15个危险因素依次编号：1~15分别为性别、科室、BMI、皮肤类型、年龄、体重减轻、饮食不良或食欲不振、尿失禁、运动能力、组织营养不良、糖尿病/多发性硬化/心血管疾病、感觉受限、截瘫、大剂量类固醇/细胞毒性药物/抗生素、手术情况，最终结果用0或1表示(0为发生压力性损伤的低危人群，1为发生压力性损伤的高危人群)。将文字信息转化为数字记录，便于后续计算。另外，为保护患者隐私，患者姓名也采用数字编号代替。
后运用秩和检验识别风险指标，分别采用信息增益和χ2检验2种属性约简方法对指标进行排名，消除压力性损伤评估中的冗余指标，从而获取影响压力性损伤发生的重要指标。
1.2.2 改良版Waterlow量表的效能验证
通过计算量表评估总分来确定样本量的阳性率，进而对量表预测效度进行判定，比较2种量表的预测准确率，以验证改良版Waterlow量表的预测性能。验证2种量表在预测压力性损伤的发生时是否具有一致性。绘制ROC曲线，并比较2种量表的AUC，以评价改良版Waterlow量表的预测准确性。研究经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会审核通过。
1.3 数据收集方法
为保证护理安全，每位患者入院时均会接受压力性损伤风险评估并填写压力性损伤护理评估单，以此判断其发生压力性损伤的可能性。本次验证，各科室临床护士分别使用传统的Waterlow量表和改良版Waterlow量表对患者进行评估，最后将患者的评估信息分别整合在2张Excel表格中。
1.4 统计学方法
所有统计分析均采用SPSS 25.0统计学软件。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；2种量表预测结果应用McNemar检验进行比较。绘制传统的Waterlow量表和改良版Waterlow量表的ROC曲线。Kappa值＞0.7表示一致性良好，比较2种量表检验结果的一致性。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 改良版Waterlow量表
构建改良版Waterlow量表时，BMI、皮肤类型、是否进食很差或缺乏食欲、失禁情况、运动能力、糖尿病/多发性硬化/心血管疾病和感觉受限这些指标比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，见表 1。
表 1 249例住院患者压力性损伤分析结果[例(%)]Table 1. Results of 249 inpatients with pressure ulcer [cases (%)]评估指标 发生压力性损伤 未发生压力性损伤 统计量 P值 BMI 2.486a < 0.005 中等 78(38.24) 37(18.14) 超过中等 26(12.75) 11(5.39) 肥胖 12(5.88) 1(0.49) 低于中等 34(16.67) 5(2.45) 皮肤类型 5.913a < 0.001 正常 56(27.45) 47(23.04) 薄 38(18.63) 2(0.98) 干燥 8(3.92) 1(0.49) 水肿 18(8.82) 4(1.96) 潮湿 5(2.45) 0 颜色差 12(5.88) 0 裂开/红斑 13(6.37) 0 是否进食很差或缺乏食欲 2.431b 0.015 是 58(28.43) 11(5.39) 否 92(45.10) 43(21.08) 失禁情况 4.303a < 0.001 完全控制 70(34.31) 42(20.59) 偶失禁 11(5.39) 2(0.98) 尿/大便失禁 34(16.67) 10(4.90) 大小便失禁 35(17.16) 0 活动能力 4.303a < 0.001 完全 23(11.27) 33(16.18) 烦躁不安 4(1.96) 1(0.49) 冷漠的 9(4.41) 0 限制的 70(34.31) 16(7.84) 迟钝 38(18.63) 4(1.96) 固定 6(2.94) 0 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 3.740a < 0.001 无 79(38.73) 43(21.08) 轻度 49(24.02) 11(5.39) 中度 17(8.33) 0 重度 5(2.45) 0 感觉受限 6.214a < 0.001 无 56(27.45) 48(23.53) 轻度 57(27.94) 4(1.96) 中度 26(12.75) 2(0.98) 重度 11(5.39) 0 注：a为Z值，b为χ2值。 分别采用信息增益和χ2检验2种方法对15个指标进行约简，结果见表 2~3。排名前6项的评价指标是运动能力、皮肤类型、感觉受限、失禁情况、糖尿病等疾病和BMI。
表 2 采用信息增益方法约简指标Table 2. Reduction index by information gain method序号 评价指标 平均得分 平均排名 4 皮肤类型 0.18 1.40 12 感觉受限 0.17 1.90 9 运动能力 0.16 2.70 8 失禁情况 0.10 4.00 11 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 0.07 5.00 3 BMI 0.04 8.60 表 3 采用χ2检验方法约简指标Table 3. Reduction index by chi-square method序号 评价指标 平均得分 平均排名 9 运动能力 40.56 1.60 4 皮肤类型 37.69 2.20 12 感觉受限 38.32 2.20 8 失禁情况 18.80 4.00 11 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 13.43 5.20 3 BMI 7.71 8.00 通过上面2种属性约简方法得到改良版Waterlow量表，共6个影响压力性损伤发生的评估条目，见表 4。
表 4 改良版Waterlow量表(部分)Table 4. The modified Waterlow scale (part)项目 类别 评分 项目 类别 评分 活动能力 ①完全 0分 失禁情况 ①完全控制 0分 ②烦躁不安 1分 ②偶失禁 1分 ③冷漠的 2分 ③尿/大便失禁 2分 ④限制的 3分 ④大小便失禁 3分 ⑤迟钝 4分 糖尿病/多发性硬化/心血疾病 ①无 0分 ⑥固定 5分 ②轻度 4分 皮肤类型 ①正常 0分 ③中度 5分 ②薄 1分 ④重度 6分 ③干燥 1分 BMI ①中等20~24.9 0分 ④水肿 1分 ②超过中等25~29.9分 1分 ⑤潮湿 1分 ③肥胖 > 30分 2分 ⑥颜色差 2分 ④低于中等 < 20分 3分 ⑦裂开/红斑 3分 感觉受限 ①无 0分 ②轻度 4分 ③中度 5分 ④重度 6分 为方便临床护士统计和判断，计算改良版Waterlow量表的最佳临界值，通过SPSS软件分析得到不同评估总分的灵敏度和特异度，见表 5。
表 5 改良版Waterlow量表评估总分的灵敏度和特异度Table 5. The sensitivity and specificity for the score of the modified Waterlow scale评估总分 灵敏度 特异度 评估总分 灵敏度 特异度 2.0 1.000 0 11.5 0.533 0.981 3.5 0.987 0.222 12.5 0.400 0.981 4.5 0.960 0.370 13.5 0.333 0.981 5.5 0.940 0.611 14.5 0.220 0.981 6.5 0.927 0.796 15.5 0.153 1.000 7.5 0.913 0.852 16.5 0.113 1.000 8.5 0.907 0.926 17.5 0.100 1.000 9.5 0.893 0.963 18.5 0.073 1.000 10.5 0.740 0.963 20.0 0.053 1.000 改良版Waterlow量表中，当评估总分为9.5时，灵敏度和特异度分别为0.893和0.963，尤登指数(灵敏度+特异度-1)取到最大值为0.856。因此，改良版Waterlow量表的最佳临界值为9.5，即当评估总分≥10时，则认为患者存在发生压力性损伤的风险。
2.2 2种量表对发生压力性损伤风险预测的结果比较
改良版Waterlow量表以10分作为临界点，将≥10分的患者划为压力性损伤发生高危人群， < 10分的患者划为低危人群。使用传统的Waterlow量表评估后，筛选出可能发生压力性损伤的高危患者190例(76.31%)，低危患者59例(23.69%)。使用改良版Waterlow量表评估后，筛选出可能发生压力性损伤的高危患者150例(60.24%)，低危患者99例(39.76%)。
将249例样本先进行配对交叉分析(表 6)，其中0表示压力性损伤发生的低危人群，1表示压力性损伤发生的高危人群。结果显示，2张量表预测相同的有：低危人群分别为48例和177例，预测正确率达到了(48+177)/249=90.36%。另外，McNemar检验结果说明2种量表的预测结果差异无统计学意义(χ2=0.042, P=0.838)。而Kappa一致性检验结果显示P < 0.001，说明一致性结果成立，且Kappa值为0.737>0.7，属于一致性程度较高的一类。
表 6 2种量表预测结果(例)Table 6. Prediction results of 2 scales (cases)改良版Waterlow量表 Waterlow量表 合计 0 1 0 48 13 61 1 11 177 188 合计 59 190 249 2.3 2种风险评估量表的预测效度比较
2张量表的ROC曲线下面积分别为0.931和0.879(图 1~2)。以评估总分作为判断标准，改良版Waterlow量表对预测压力性损伤的发生有较高的准确率。
3. 讨论
AUC常用于综合评价量表结果的准确性，当AUC越接近1.0时, 准确性越高，越接近0.5时，准确性越低[14]。本研究中改良版Waterlow量表ROC曲线下面积为0.879，说明改良版Waterlow量表的预测准确性较好。McNemar检验结果和Kappa一致性检验结果显示2种量表的结果差异无统计学意义，表明改良版Waterlow量表在实际应用中能有效检验出压力性损伤高危患者。
Waterlow量表是英国一家医院在1984年进行的一项研究中衍生出的。该量表的评估指标包含了体型、控便能力、皮肤类型、年龄、性别、移动度、饮食食欲、组织营养等11个条目，评估结果为各指标分值的和，以区分患者发生或不发生压力性损伤。其评估标准为：10~14分为危险，15~19分为高度危险，≥20分为极度危险[15]。然而，这些经典的评估量表可能并不适用于国人，或大部分的相关研究仅限于某些专科[16]。本研究中，改良版Waterlow量表在筛选可能发生压力性损伤的高危人群中，具有评估条目较少，且基于对国人的研究所得等优势，有较高的科学性和实用性。随着护理流程的标准化，临床上对于各类型量表的需求逐渐增高。国际上通用的各个领域的量表虽具有很高的参考价值和实用性，但由于中国地理面积广阔，各地区的医疗资源及政策均存在差异，对于国内甚至某个地区来说可能并不适用[10, 17]。现阶段的研究中，许多学者是将国际上的通用量表进行汉化，运用统计学方法进行信效度检验后应用于临床[18]。
本研究仍存在一定的局限性。研究中收集到的样本量较少，周期较短，且样本的来源仅限于上海交通大学附属第一人民医院的高危科室，结果可能会有偏倚。其次，本研究仅仅对2张量表的检出率进行了比较，而未追溯到患者是否发生压力性损伤的临床最终结局。在后续的研究中，还需对样本的收集方法及工具进行改良，以便进行最终临床研究的对比。此外，在今后的研究中，可分别对护士在使用2种量表时所用的评估时间进行测定，从而得出评估2张量表所需的平均时间，使改良版Waterlow量表的优势更加直观，为人力资源合理化配置提供更直接的参考依据。
综上所述，本研究采用一系列统计学方法精简获得改良版Waterlow量表，后通过比较2种Waterlow量表的预测效度，证明了改良版Waterlow量表的科学性和实用性。在如今的护理工作中，评估量表不仅能增强临床护士的风险预测能力，也是保证护理质量和护理安全的基础。在国内护理人力资源不足的情况下，对精准、有效的评估量表的需求逐渐增加，所以运用统计学方法，掌握科学的方法流程，设计出更多适用于国内患者的评估量表是必要的，为制定系统、规范、高效的管控模式打下基础，也为今后量表的推广和设计提供了一种新研究思路。
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表 1 249例住院患者压力性损伤分析结果[例(%)]
Table 1. Results of 249 inpatients with pressure ulcer [cases (%)]
评估指标 发生压力性损伤 未发生压力性损伤 统计量 P值 BMI 2.486a < 0.005 中等 78(38.24) 37(18.14) 超过中等 26(12.75) 11(5.39) 肥胖 12(5.88) 1(0.49) 低于中等 34(16.67) 5(2.45) 皮肤类型 5.913a < 0.001 正常 56(27.45) 47(23.04) 薄 38(18.63) 2(0.98) 干燥 8(3.92) 1(0.49) 水肿 18(8.82) 4(1.96) 潮湿 5(2.45) 0 颜色差 12(5.88) 0 裂开/红斑 13(6.37) 0 是否进食很差或缺乏食欲 2.431b 0.015 是 58(28.43) 11(5.39) 否 92(45.10) 43(21.08) 失禁情况 4.303a < 0.001 完全控制 70(34.31) 42(20.59) 偶失禁 11(5.39) 2(0.98) 尿/大便失禁 34(16.67) 10(4.90) 大小便失禁 35(17.16) 0 活动能力 4.303a < 0.001 完全 23(11.27) 33(16.18) 烦躁不安 4(1.96) 1(0.49) 冷漠的 9(4.41) 0 限制的 70(34.31) 16(7.84) 迟钝 38(18.63) 4(1.96) 固定 6(2.94) 0 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 3.740a < 0.001 无 79(38.73) 43(21.08) 轻度 49(24.02) 11(5.39) 中度 17(8.33) 0 重度 5(2.45) 0 感觉受限 6.214a < 0.001 无 56(27.45) 48(23.53) 轻度 57(27.94) 4(1.96) 中度 26(12.75) 2(0.98) 重度 11(5.39) 0 注：a为Z值，b为χ2值。 
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表 2 采用信息增益方法约简指标
Table 2. Reduction index by information gain method
序号 评价指标 平均得分 平均排名 4 皮肤类型 0.18 1.40 12 感觉受限 0.17 1.90 9 运动能力 0.16 2.70 8 失禁情况 0.10 4.00 11 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 0.07 5.00 3 BMI 0.04 8.60
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表 3 采用χ2检验方法约简指标
Table 3. Reduction index by chi-square method
序号 评价指标 平均得分 平均排名 9 运动能力 40.56 1.60 4 皮肤类型 37.69 2.20 12 感觉受限 38.32 2.20 8 失禁情况 18.80 4.00 11 糖尿病/多发性硬化/心血管疾病 13.43 5.20 3 BMI 7.71 8.00
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表 4 改良版Waterlow量表(部分)
Table 4. The modified Waterlow scale (part)
项目 类别 评分 项目 类别 评分 活动能力 ①完全 0分 失禁情况 ①完全控制 0分 ②烦躁不安 1分 ②偶失禁 1分 ③冷漠的 2分 ③尿/大便失禁 2分 ④限制的 3分 ④大小便失禁 3分 ⑤迟钝 4分 糖尿病/多发性硬化/心血疾病 ①无 0分 ⑥固定 5分 ②轻度 4分 皮肤类型 ①正常 0分 ③中度 5分 ②薄 1分 ④重度 6分 ③干燥 1分 BMI ①中等20~24.9 0分 ④水肿 1分 ②超过中等25~29.9分 1分 ⑤潮湿 1分 ③肥胖 > 30分 2分 ⑥颜色差 2分 ④低于中等 < 20分 3分 ⑦裂开/红斑 3分 感觉受限 ①无 0分 ②轻度 4分 ③中度 5分 ④重度 6分
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表 5 改良版Waterlow量表评估总分的灵敏度和特异度
Table 5. The sensitivity and specificity for the score of the modified Waterlow scale
评估总分 灵敏度 特异度 评估总分 灵敏度 特异度 2.0 1.000 0 11.5 0.533 0.981 3.5 0.987 0.222 12.5 0.400 0.981 4.5 0.960 0.370 13.5 0.333 0.981 5.5 0.940 0.611 14.5 0.220 0.981 6.5 0.927 0.796 15.5 0.153 1.000 7.5 0.913 0.852 16.5 0.113 1.000 8.5 0.907 0.926 17.5 0.100 1.000 9.5 0.893 0.963 18.5 0.073 1.000 10.5 0.740 0.963 20.0 0.053 1.000
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表 6 2种量表预测结果(例)
Table 6. Prediction results of 2 scales (cases)
改良版Waterlow量表 Waterlow量表 合计 0 1 0 48 13 61 1 11 177 188 合计 59 190 249
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