Application of ultrasound-guided sacral canal block in laparoscopic inguinal hernia surgery in children
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摘要:
目的 探讨骶管阻滞在小儿腹腔镜疝气手术中的作用。 方法 选取2020年1-10月六安市人民医院择期行腹股沟疝修补术患儿90例, 美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级, 年龄1~8岁, 采用随机数字表法分为对照组(C组)和骶管组(D组), 每组45例, D组在全麻插管后进行骶管穿刺, 穿刺成功后均注射0.2%罗哌卡因1 mL/kg, C组不行骶管阻滞。同时对2组患儿进行麻醉深度监测Narcotrend指数维持在C2~D1(69~47), 记录2组患儿麻醉前、骶管阻滞后5 min、手术开始时、手术结束时、拔管时的心率(HR)、平均动脉压(MAP), 拔管时、术后4、8、12、16及24 h婴幼儿疼痛评分(FLACC), 患儿术后躁动评分及躁动发生率, 恶心呕吐、尿潴留等不良反应的发生情况。 结果 与C组比较, D组患儿术后在拔管时[(3.75±0.71)分vs.(5.84±0.97)分]、术后4 h[(3.02±0.50)分vs.(4.88±0.71)分]、8 h[(2.91±0.36)分vs.(4.53±0.75)分]时的FLACC疼痛评分明显低于C组(均P < 0.05);苏醒时躁动评分[(2.44±0.54)分]明显低于C组[(3.29±0.69)分], 躁动发生率(6.67%)低于C组(22.22%, 均P < 0.05);2组患儿一般情况、手术时间、苏醒时间、心率、MAP以及术后不良反应发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。 结论 骶管阻滞可以有效减少苏醒期躁动的发生, 具有良好的镇痛效果, 加快术后康复。 Abstract:Objective To investigate the role of sacral canal blocks in paediatric laparoscopic hernia surgery. Methods Ninety children (American Society of Anesthesiologist grade Ⅰ-Ⅱ, aged 1-8 years old) undergoing elective inguinal hernia repair in Lu'an people's hospital were divided into the control group (group C) and sacral canal group (D) by random number table method, with 45 cases in each group.Group D underwent sacral canal puncture after general anaesthesia intubation, and all patients were injected with 1 mL/kg of 0.2% ropivacaine after successful puncture, whereas group C did not have sacral canal block.The Narcotrend index (NI) was maintained at C2-D1(69-47) for both groups.The heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) of children in both groups were evaluated before anaesthesia, 5 min after sacral block, at the beginning of surgery, at the end of surgery and at extubation.The children's face legs activity crying consolability (FLACC) scores were recorded at the time of extubation and 4, 8, 12, 16 and 24 h postoperatively.The postoperative agitation score, agitation incidence, nausea, vomiting and urinary retention was recorded. Results The FLACC pain scores of children in group D at tube drawing time[(3.75±0.71) points vs.(5.84±0.97) points], 4 h after operation[(3.02±0.50) points vs.(4.88±0.71) points]and 8 h after operation[(2.91±0.36) points vs.(4.53±0.75) points]were significantly lower than those in group C (all P < 0.05).When the children in group D woke up, their agitation score (2.44±0.54) and agitation incidence (6.67%) were significantly lower than those in group C[(3.29±0.69) points and 22.22%, all P < 0.05].There was no statistical significance in general situation, operation time, waking time, HR, MAP and postoperative adverse reaction incidence between the two groups of children (all P>0.05). Conclusion Sacral canal block can effectively reduce the incidence of waking agitation, which has excellent postoperative pain relief and can accelerate recovery after operation. -
Key words:
- Sacral canal block /
- Children /
- Analgesia /
- Emergency agitation
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腹股沟疝气是儿外科的常见病之一,其发生率约为4%,临床上多见于右侧腹股沟。目前腹腔镜下手术治疗小儿疝气是最主要的方式,其优点是创伤小,恢复快,同时可在术中对另一侧腹股沟进行探查[1]。小儿正处于身体快速发育时期,因此在手术麻醉过程中必须按照其不同发育阶段特征,麻醉方案应遵循个体化原则[2]。手术创伤、麻醉药物、术后疼痛等会引起剧烈的应激反应和生理功能紊乱, 严重者甚至会导致患儿出现术后长时间的行为改变和对疼痛刺激的反应性增强[3-4]。骶管阻滞是儿童外科麻醉和成人慢性疼痛管理的常用技术,是通过将针插入骶裂孔以进入骶硬膜外腔来实现的[5],是一种简单、有效的中枢神经阻滞类型,通常用于满足儿科手术中对术后镇痛的需求。由于小儿解剖结构异常易导致骶管穿刺失败,超声引导下可显著降低骶管穿刺失败率、减少血管神经损伤等情况,极大提高了骶管阻滞的有效性和安全性[6]。因此,本研究拟观察超声引导下骶管阻滞对腹股沟疝气患儿术后镇痛效果及相关并发症等指标,旨在寻找麻醉效果佳、苏醒期并发症少、加快患儿术后康复的最优麻醉方式。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选择2020年1—10月在六安市人民医院接受腹腔镜下疝气修补术的患儿90例, 年龄1~8岁,性别不限,体重10~40 kg,美国麻醉医师协会健康状况分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将所有患儿随机均分为C组(对照组,45例)和D组(骶管阻滞组,45例)。排除标准:先天性疾病;对研究所用局麻药物过敏;穿刺部位感染;凝血功能异常;有脊柱及神经系统疾病。本研究经医院伦理委员会批准,所有患儿监护人均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法
2组患儿术前均不使用镇静药,常规禁食4 h,禁饮2 h,入手术室后开放静脉通路, 以4 mL/(kg·h)输注5%葡萄糖注射液(安徽丰原药业股份有限公司,生产批号3120071803),采用Mindary BeneView T8多功能生命体征监护仪连续监测血压、心电图、血氧饱和度, 静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg(成都力思特制药股份有限公司,H20020606)。2组依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司,H10980025)、舒芬太尼0.5 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司,H20054171)、丙泊酚2.5 mg/kg(西安力邦制药有限公司,H19990282)和罗库溴铵0.8 mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司, H20093186)行全麻诱导, 气管插管后, 同时对2组患儿进行麻醉深度监测(德国,Compact)将Narcotrend指数维持在C2~D1(69~47),静注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,H20030197)0.25~0.50 μg/(kg·min)和丙泊酚5~10 mg/(kg·h)进行维持麻醉。调节呼吸参数维持术中二氧化碳分压在35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),后进行骶管阻滞。
1.2.2 骶管阻滞
D组患儿全身麻醉插管后改为左侧卧位,膝髋屈曲90°,两侧骶角连线作一等腰倒三角形,三角中心可触及一凹陷区域,该中心即为骶管穿刺点,采用彩色多普勒超声(Mindray TE7)线阵探头(频率为6~15 MHz)观察骶裂孔局部解剖结构(图 1)。探头与身体长轴垂直(冠状位),从尾骨开始逐渐向上移动,骶尾韧带与骶骨后表面之间的强回声区域即骶骨硬膜外腔,用7号注射器针穿刺,当有明显突破脱空感后,回抽无血液及脑脊液、注水无阻力,穿刺成功后均注射0.2%罗哌卡因1 mL/kg(齐鲁制药有限公司,H20052716),完成后恢复平卧位。本研究骶管阻滞均由同一位麻醉医师进行操作。骶管阻滞成功的标准:手术过程中平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate, HR)的变化不超过切皮前基础值的15%及无明显体动。
1.2.3 观察指标
(1) 监测麻醉前、骶管阻滞后5 min、手术开始时、手术结束时、拔管时的HR、MAP。(2)采用婴幼儿疼痛评分表(face legs activity crying consolability,FLACC)评估拔管时、术后4、8、12、16及24 h FLACC疼痛评分。(3)采用Cravero评分法评估患儿躁动程度(1分,迟钝, 对刺激无反应;2分,睡眠,对刺激有反应;3分,清醒,对刺激反应准确;4分,哭闹,轻度躁动;5分, 需要约束的狂躁行为,定向力障碍。4~5分认为有躁动)。(4)在术中及术后若出现平均动脉压降低幅度≥基础值的30%时,予以麻黄碱0.2 mg/kg(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,H21022412),若心率 < 60次/min,静推阿托品0.01~0.02 mg/kg(安徽长江药业有限公司,H34021900),术后FLACC评分≥5分患儿静脉注射舒芬太尼0.05 μg/kg, 可按需间隔10 min重复给药一次,直至FLACC疼痛评分 < 5分,可将患儿送回病房。记录患儿追加镇痛情况。(5)记录患儿术后恶心呕吐、尿潴留、心动过缓、低血压等并发症发生情况。
1.3 统计学方法
使用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以x ±s表示, 2组间比较采用成组t检验;计数资料以例(%)比较,组间比较采用χ2检验;重复测量资料采用重复测量方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患儿一般情况及手术时间等指标比较
2组患儿一般情况、手术时间及苏醒时间比较,差异无统计学意义(均P>0.05), 具有可比性,见表 1。
表 1 2组行疝气修补术患儿一般情况、手术及苏醒时间比较Table 1. Comparison of general condition, operation and recovery time between the two groups of children undergoing hernia repair组别 例数 性别(男/女,例) 年龄
(x±s, 月)体重
(x±s, kg)手术时间
(x±s, min)苏醒时间
(x±s, min)C组 45 40/5 35.8±16.7 17.6±3.4 25.1±3.5 30.5±4.3 D组 45 38/7 34.9±12.9 17.1±3.6 25.4±3.1 29.8±5.1 统计量 0.385a 0.286b 0.677b 0.431b 0.704b P值 0.535 0.774 0.464 0.694 0.742 注:a为χ2值,b为t值。 2.2 2组患儿围术期各时间点HR和MAP比较
2组患儿围术期MAP和HR指标组间比较(F=1.816,P=0.872;F=2.691,P=0.534)、各时间点比较(F=2.363,P=0.359;F=1.732,P=0.669)差异均无统计学意义。MAP、HR指标在分组和时间因素均无交互作用(F=1.038,P=0.891;F=1.459,P=0.917),见表 2。
表 2 2组行疝气修补术患儿围术期各时间点HR和MAP比较(x ±s)Table 2. Comparison of HR and MAP at each time point in the perioperative period between the two groups of children undergoing hernia repair (x ±s)组别 例数 MAP(mm Hg) HR(次/min) T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 C组 45 70.2±5.3 75.1±4.3 73.5±4.2 73.8±4.2 73.6±3.5 115.2±8.7 118.6±9.2 116.3±8.8 117.5±9.2 117.3±8.5 D组 45 71.3±5.1 74.2±5.2 72.6±4.9 72.7±5.3 72.7±4.1 114.5±9.0 116.5±9.1 119.2±9.5 120.2±8.6 116.3±8.8 t值 1.003 0.895 0.935 1.091 1.120 0.375 1.088 1.502 1.438 0.548 P值 0.318 0.373 0.352 0.278 0.265 0.708 0.279 0.136 0.153 0.584 2.3 2组患儿苏醒期各时间点疼痛评分比较
整体分析2组患儿疼痛评分,2组间比较差异无统计学意义(F=1.835,P=0.599)。在术后12 h之前,D组疼痛评分明显低于C组(均P<0.001),其余时间点2组间差异无统计学意义。2组不同时间点间FLACC疼痛评分差异有统计学意义(F=39.441,P=0.027),组间与时间有交互作用(F=10.108,P=0.032),见表 3。
表 3 2组行疝气修补术患儿苏醒期各时间点FLACC评分比较(x ±s,分)Table 3. Comparison of flacc scores between the two groups at various time points in the recovery period of children undergoing hernia repair (x ±s, points)组别 例数 拔管时 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后16 h 术后24 h C组 45 5.84±0.97 4.88±0.71 4.53±0.75 2.77±0.47 1.95±0.47 1.15±0.56 D组 45 3.75±0.71a 3.02±0.50a 2.91±0.36a 2.75±0.43 1.85±0.48 1.08±0.63 t值 11.663 14.368 13.062 0.211 0.998 0.557 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.833 0.321 0.578 注:与C组比较,D组患儿在苏醒后8 h内FLACC评分明显降低,aP<0.05。 2.4 2组患儿躁动发生情况及术后使用舒芬太尼镇痛情况比较
D组无使用舒芬太尼患儿,C组术后使用舒芬太尼镇痛患儿9例,差异有统计学意义。D组躁动发生率及躁动评分均低于C组(均P<0.05),见表 4。
表 4 2组行疝气修补术患儿躁动及术后追加镇痛药物情况比较Table 4. Comparison of postoperative agitation and postoperative analgesia in children with hernia repair between the two groups组别 例数 躁动发生
[例(%)]躁动评分
(x±s,分)追加镇痛
[例(%)]C组 45 10(22.22) 3.29±0.69 9(20.00) D组 45 3(6.67) 2.44±0.54 0 统计量 4.406a 6.507b 7.901a P值 0.036 < 0.001 0.005 注:a为χ2值,b为t值。 2.5 2组患儿相关并发症发生情况比较
2组患儿术中及术后心动过缓、低血压、恶心呕吐及尿潴留发生率差异无统计学意义(均P>0.05),见表 5。
表 5 2组行疝气修补术患儿围术期并发症发生情况比较(例)Table 5. Comparison of perioperative complications between two groups of children undergoing hernia repair (cases)组别 例数 心动过缓 低血压 恶心呕吐 尿潴留 C组 45 2 1 1 0 D组 45 1 1 1 0 注:各并发症比较,均P>0.05。 3. 讨论
腹腔镜下小儿疝气手术操作简便快捷、创伤小,麻醉药多选用七氟烷、瑞芬太尼等起效快、代谢快的麻醉药物,导致全麻苏醒期并发症较多, 术后镇痛效果较差。部分患儿在快速苏醒后常因手术创伤及气腹导致的腹部疼痛不适而哭闹、躁动不安, 腹压增加, 严重者甚至导致疝气复发。在一项研究中指出,4%的儿科患者在门诊手术(腹股沟疝修补术和男科手术)后6个月有持续性神经病理性疼痛[7]。小儿对痛觉的敏感度极高, 是成人的3~4倍, 会因为镇痛不充分, 导致日后疼痛反应增强[8],因此小儿术后急性疼痛的控制尤为重要。对患儿围手术期的精神心理健康维护在现代麻醉中越来越受到重视, 手术后良好有效的镇痛可以减少机体的应激反应,加快患儿术后康复。
研究表明,20%的术后急性疼痛会转变为慢性疼痛,阿片类药物由于其副作用已不推荐为小儿术后镇痛的一线用药,小剂量非阿片类药物联合区域阻滞的多模式镇痛是小儿术后镇痛的优先选择[9-10]。围手术期常规镇痛方案中,骶管阻滞是儿童加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)镇痛标准方案的重要组成部分[11]。骶管阻滞是小儿下腹部及会阴部手术最常用的麻醉方法,和全身麻醉复合使用能提供完善的术中及术后镇痛,减少对镇痛药的需求。该方式有着简单易行、安全有效、并发症少及成功率高的特点,被广泛地用于儿科术中及术后镇痛[12-13]。传统骶管阻滞是否成功靠麻醉医生主观感觉[14],当针穿过骶管时,存在硬膜或血管穿透的风险。随着超声技术在临床上的应用,超声技术改“盲探”为“可视”,提高了麻醉安全性,骶管阻滞的并发症已非常少见。超声辅助下可实时观察麻醉药进入骶管扩散的情况,还可以动态评估麻醉药的分布和二次分布情况,评估局麻药注射速度、局麻药总容量与骶管阻滞麻醉平面之间的关系[15]。
小儿使用局麻药的风险高且可选择药物相对较少,罗哌卡因能为小儿手术提供相对更安全的区域麻醉,本研究选用0.2%的罗哌卡因1 mL/kg进行骶管阻滞。有研究[16]表明,疼痛被认为是麻醉苏醒期躁动发生的主要原因,疼痛刺激导致体内儿茶酚胺类递质及其他应激细胞因子的过多分泌,从而使交感神经系统兴奋而发生躁动。其增加了儿童自伤的风险,延长住院时间,降低患者满意度,增加额外的医疗费用[17]。因此,有效的术后镇痛对小儿尤为重要。本研究结果显示,术后12 h内2组患儿的FLACC评分D组明显低于C组,说明骶管阻滞对于腹腔镜疝气手术患儿术后早期有良好的镇痛效果。D组躁动发生率明显降低,提示疼痛可能是患儿发生苏醒期躁动的主要原因之一。随着急性炎症期的逐渐消退,腹壁切口疼痛成为术后疼痛的主要原因,骶管阻滞对躯体感觉神经和内脏感觉神经均有很好的阻断作用,能有效阻断腹壁和内脏伤害性刺激引起的疼痛,单次骶管内注射罗哌卡因的镇痛时间为4~6 h,所以在12 h后2组FLACC评分差异无统计学意义。2组患儿在术后并发症的发生率方面差异无统计学意义,进一步说明骶管阻滞是安全有效的。尽管骶管阻滞镇痛确切,但镇痛时间有限,一部分儿童在12 h之后仍有不能忍受的疼痛,可能需要辅助静脉镇痛。
综上所述,骶管阻滞可以有效减少小儿腹腔镜疝气手术苏醒期躁动的发生,具有良好的术后镇痛效果,增加患儿家属满意度,是一种安全、有效的麻醉方式,值得在临床上进一步推广。
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表 1 2组行疝气修补术患儿一般情况、手术及苏醒时间比较
Table 1. Comparison of general condition, operation and recovery time between the two groups of children undergoing hernia repair
组别 例数 性别(男/女,例) 年龄
(x±s, 月)体重
(x±s, kg)手术时间
(x±s, min)苏醒时间
(x±s, min)C组 45 40/5 35.8±16.7 17.6±3.4 25.1±3.5 30.5±4.3 D组 45 38/7 34.9±12.9 17.1±3.6 25.4±3.1 29.8±5.1 统计量 0.385a 0.286b 0.677b 0.431b 0.704b P值 0.535 0.774 0.464 0.694 0.742 注:a为χ2值,b为t值。 表 2 2组行疝气修补术患儿围术期各时间点HR和MAP比较(x ±s)
Table 2. Comparison of HR and MAP at each time point in the perioperative period between the two groups of children undergoing hernia repair (x ±s)
组别 例数 MAP(mm Hg) HR(次/min) T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 C组 45 70.2±5.3 75.1±4.3 73.5±4.2 73.8±4.2 73.6±3.5 115.2±8.7 118.6±9.2 116.3±8.8 117.5±9.2 117.3±8.5 D组 45 71.3±5.1 74.2±5.2 72.6±4.9 72.7±5.3 72.7±4.1 114.5±9.0 116.5±9.1 119.2±9.5 120.2±8.6 116.3±8.8 t值 1.003 0.895 0.935 1.091 1.120 0.375 1.088 1.502 1.438 0.548 P值 0.318 0.373 0.352 0.278 0.265 0.708 0.279 0.136 0.153 0.584 表 3 2组行疝气修补术患儿苏醒期各时间点FLACC评分比较(x ±s,分)
Table 3. Comparison of flacc scores between the two groups at various time points in the recovery period of children undergoing hernia repair (x ±s, points)
组别 例数 拔管时 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后16 h 术后24 h C组 45 5.84±0.97 4.88±0.71 4.53±0.75 2.77±0.47 1.95±0.47 1.15±0.56 D组 45 3.75±0.71a 3.02±0.50a 2.91±0.36a 2.75±0.43 1.85±0.48 1.08±0.63 t值 11.663 14.368 13.062 0.211 0.998 0.557 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.833 0.321 0.578 注:与C组比较,D组患儿在苏醒后8 h内FLACC评分明显降低,aP<0.05。 表 4 2组行疝气修补术患儿躁动及术后追加镇痛药物情况比较
Table 4. Comparison of postoperative agitation and postoperative analgesia in children with hernia repair between the two groups
组别 例数 躁动发生
[例(%)]躁动评分
(x±s,分)追加镇痛
[例(%)]C组 45 10(22.22) 3.29±0.69 9(20.00) D组 45 3(6.67) 2.44±0.54 0 统计量 4.406a 6.507b 7.901a P值 0.036 < 0.001 0.005 注:a为χ2值,b为t值。 表 5 2组行疝气修补术患儿围术期并发症发生情况比较(例)
Table 5. Comparison of perioperative complications between two groups of children undergoing hernia repair (cases)
组别 例数 心动过缓 低血压 恶心呕吐 尿潴留 C组 45 2 1 1 0 D组 45 1 1 1 0 注:各并发症比较,均P>0.05。 -
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